Típicamente las personas con infección aguda de VHC son o asintomáticos o tienen una pequeña enfermedad clínica; 60-70% no tienen síntomas discernibles; 20-30% puede que tengan ictericia; y 10-20% puede que tengan síntomas no-especificos (ej: anorexia, malestar, o dolor abdominal).1 Enfermedades clínicas en pacientes con Hepatitis C aguda, que buscan cuidado médico, es similar a la de otros tipos de hepatitis viral y es necesario hacer pruebas serológicas para determinar la etiología de la Hepatitis. En menos del 20% de estos pacientes, la presentación de los síntomas puede preceder al anti-VHC, seroconversión. El promedio del tiempo desde la exposición a la presentación de los síntomas es de 6-7 semanas, donde el período de tiempo promedio desde la exposición a la seroconversión es de 8-9 semanas. El anti-VHC puede ser detectado en 80% de los pacientes dentro de las 15 semanas después de la exposición en más del 90% en los 5 meses después de la exposición y más del 97% luego de 6 meses después de la exposición. Raramente, la seroconversión puede dilatarse hasta 9 meses después de la exposición.1
El curso de la Hepatitis C aguda es variable. Elevaciones en los niveles de ALT, a veces en un patrón fluctuante, son una de sus características clásicas. La normalización de los niveles de ALT puede ocurrir y sugiere una recuperación total, pero esto es frecuentemente seguido por elevaciones de ALT que indican la progresión de enfermedad crónica. Una falta hepática fulminante luego de Hepatitis C aguda es rara.
Luego de una infección aguda, 15-25% de las personas parece que resuelven su infección sin ninguna sequela. Infección de VHC crónica se desarrolla en 75-85% de las personas. Fluctuantes o persistentes elevaciones de ALT indicando el desarrollo de enfermedad hepática activa en 60-70% de las personas crónicamente infectadas. En el restante 30-40% de las personas crónicamente infectadas, los niveles de ALT son normales.1 Ninguna clínica o epidemiológica característica entre las personas con infección aguda ha sido encontrada como para predecir infección persistente o enfermedad hepática crónica. Los pacientes pueden tener períodos prolongados de hasta 12 meses con actividades normales de ALT aunque ellos tienen hepatitis crónica confirmada histológicamente. Por lo tanto, una sencilla determinación de ALT no puede utilizarse para excluir el avance de daño hepático. El seguimiento a largo plazo de personas con infección de VHC es requerido para determinar su resultado clínico o pronóstico.
El curso de la enfermedad crónica del hígado es usualmente insidiosa, progresando en forma lenta sin síntomas o señales físicas en la mayoría de los pacientes durante las primeras dos o más decadas luego de la infección. Frecuentemente la hepatitis C crónica no es reconocida hasta que individuos asintomáticos son identificados como positivos para VHC durante el análisis de donación de sangre o niveles elevados de ALT son detectados durante examinaciones físicas rutinarias. Muchos estudios reportan que cirrosis se desarrolla en 10-20% de las personas con Hepatitis C en un período de 20-30 años, con variaciones geográficas sorprendentes en el promedio de esta enfermedad. En contraste, un estudio de mas de 200 mujeres 17 años después de haber recibido IG de factor Rh contaminado con VHC reportó que solo 2,4% tenía evidencia de cirrosis y ninguna había muerto.1 Estudios subsiuientes a largo plazo son necesarios para examinar las consequencias de toda una vida de Hepatitis C crónica, particularmente entre aquellos que adquirieron su infección cuando eran jóvenes.
Factores que predigan la severidad de enfermedad hepática no han sido bien definidos. Datos recientes indican que aumentó en el consumo de alcohol, siendo mayor de 40 al momento de la infección y ser hombre, están asociados a enfermedades hepáticas más severas. En personas con enfermedad hepática alcohólica e infección de VHC, la enfermedad progresa más rápido. Consumo de cantidades moderadas (>10 gramos/día) de alcohol en pacientes con Hepatitis C crónica puede aumentar el progreso de la enfermedad. Posiblemente el daño hepático más severo observado en personas con enfermedad hepática alcohólica e infección de VHC es atribuído al aumento de la replicación viral inducida por el alcohol o al aumento de la susceptibilidad al daño viral. Además, personas con enfermedad hepática crónica tienen un riesgo mayor de Hepatitis A fulminante.1
Las manifestaciones extra-hepáticas de infección crónica de VHC son consideradas de origen inmunológico. Estas incluyen crioglobulenemia, glomerulanefritis membranoproliferativa y porfiria cutánea tardía. Otras condiciones extra-hepáticas han sido reportadas, pero asociasiones definitivas de estas condiciones con la infección de VHC no han sido establecidas. Estas incluyen artritis seronegativa, Syndrome de Sjögren, tiroiditis autoinmune, “lichen planus”, úlceras corneales Mooren, fibrosis pulmonar idiopática (Hamman-Rich Syndrome), poliarteritis nodosa, anemia aplástica y linfomas de células B.
Pacientes con VHC positivo deben ser evaluados por la presencia y severidad de enfermedad crónica hepática. La evaluación inicial por la presencia de enfermedad debe incluir medidas múltiples de ALT a intervalos regularez, porque la actividad de ALT fluctúa en personas con Hepatitis C crónica. Pacientes con Hepatitis C crónica deben ser evaluados por la severidad de su enfermedad hepática y el posible tratamiento.
Terapia antiviral es recomendada para pacientes con Hepatitis C crónica que están con un riesgo mayor de progresión a cirrosis. Estas personas incluye a pacientes con anti-VHC positivo y niveles de ALT elevados persistentemente, VHC RNA detectable, y una biopsia hepática que indica ya sea “bridging” fibrosis o portal o al menos grados moderados de inflamación o necrosis.1
En pacientes con cambios histólicos menos severos, las indicaciones para el tratamiento son menos claras, y seguimiento clínico cuidadoso puede ser una alternativa aceptable para el tratamiento con terapia antiviral (ej: interferon) porque la progresión a cirrosis lo más seguro es lenta, o que nisiquiera ocurra. Similarmente, pacientes con cirrosis compensada (sin ictericia, ascitis, hemorragias de várices, o encefalopatía) puede que no se beneficien de la terapia de interferon. Una evaluación cuidadosa debe ser realizada y los riesgo y beneficios de la terapia deben ser extensamente discutido con el paciente.
Los pacientes, con valores normales de ALT persistentemente, no deben ser tratados fuera de estudios clínicos, ya que el tratamiento puede inducir a enzimas hepáticas anormales. Pacientes con cirrosis avanzada que podrían estar a riesgo de decompensación con terapia y mujeres embarazadas tampoco deben ser tratados.
El tratamiento con Interferon no está aprovado por la FDA para pacientes menores de 18 años o mayores de 60. Tratamiento a pacientes que están tomando cantidades excesivas de alcohol o que se inyectan drogas ilegales deben ser pospuestos hasta que estos comportamientos sean descontinuados a lo menos por 6 meses.
Las contraindicaciones al tratamiento con Interferon incluyen enfermedades depresivas mayores, citopenias, hypertiroidismo, transplante renal, y evidencia de enfermedad autoinmune.
La terapia para Hepatitis C es un área de práctica clínica que cambia rapidamente. Terapia combinada de Interferon y ribavirin, un nucleosido análogo es aprovado para el tratamiento inofensivo de pacientes con Hepatitis C crónica. Estudios de pacientes tratados con la combinación de rebavirin e Interferon han demostrado un aumento substancial y sostenido del promedio de respuesta, alcanzando 40-50%, comparado con el promedio de respuesta de 15-25% con sólo Interferon. Sin embargo, como sólo con Interferon, la terapia combinada en pacientes con genotipo 1 no es tan exitosa, y los promedios de respuesta sostenida entre estos pacientes todavia son <30% .1
Muchos pacientes que reciben interferon experimentan síntomas parecidos a la gripe al comienzo del tratamiento, pero éstos síntomas disminuyen con el tratamiento continuo. Efectos secundarios tardíos incluyen fatiga, supresión de la médula osea, y efectos neurosiquiatricos (ej: apatía, cambios cognocitivos, irritabilidad, y depresión). La dósis de interferon debe ser reducida en 10-40% de los pacientes y descontinuada en 5-15% debido a serios efectos secundarios. Ribavirin puede inducir anemia hemolética y puede ser problemático para pacientes con anemia pre-existente, supresión de la médula ósea o fallo renal. En estos pacientes, terapia combinada debe ser evitada o intentos deben ser realizados para corregir la anemia. La anemia hemolítica causada por ribavirin es teratogénica, y pacientes femeninos deben evitar el embarazo durante la terapia.1
Otros tratamientos, incluyendo corticosteroides, ursodiol y thymosin no han sido efectivos. Niveles altos de hierro en el hígado pueden reducir la eficacia del interferon. El uso de terapia de reducion de hierro (flebotomia o celación) en combinación con interferon han sido estudiada, pero los resultados han sido inconclusos.
Datos concernientes a la prevención de infección de VHC con IG indican que no es efectiva para la profiláxis de Hepatitis C luego de la exposición. No ha habido una evaluación de agentes antivirales luego de la exposición (ej: terferon) para prevenir la infección de VHC. Los mecanismos de los efectos de interferon para tratar Hepatitis C son pobremente entendidos y una infección establecida puede que tenga que estar presente para que el interferon sea efectivo.
