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Hepatitis C in Spanish

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Author:    Donna Thomas (RN, MSN, BSHEd)

Purpose/Goals

En este módulo se analizará la epidemiología , fisiopatología , y la transmisión del virus de la hepatitis C, y el curso clínico y el tratamiento de la infección por hepatitis C .

Objectives

Una vez concluido el curso el estudiante estará capacitado para:

  • Describir los factores de riesgo para adquirir una infección HCV.
  • Identificar los modos de transmisión de HCV.
  • Identificar los síntomas y desarrollo de HCV.
  • Discutir opciones de tratamiento para pacientes que padecen de una Hepatitis C Crónica.

INTRODUCCION

Enfermedades crónicas del hígado es la causa de aproximadamente 25,000 muertes anuales (el 1% del total de las muertes). Está ubicada #10 en las causas de muertes de adultos en Estados Unidos. El 40% de las enfermedades crónicas del hígado estan relacionadas a la Hepatitis C (HCV), dando como resultado muertes estimadas entre 8.000 y 10.000 al año. Actuales estimaciones de costo de pérdida (médicas y de trabajo) relacionados a HCV aguda y a enfermedades crónicas del hígado, son mayores a $600 millones anualmente. Enfermedades del hígado en la etapa terminal asociadas al HCV son la más frecuente indicación para el transplante del hígado en adultos. 1

HCV es la infección crónica vía sanguínea más común en Estados Unidos. El Tercer Estudio Nacional de Salud y Examinación de Nutrición (NHANES III) 1983-1984 estimó que 3,9 millones de estadounidenses (el 1.8%) tienen HCV. 1 Más gente no es detectada con infección porque no estan clinicamente enfermos. Personas infectadas son una fuente de transmisión para otras. También ellos son un riesgo para enfermedades crónicas del hígado u otras enfermedades crónicas relacionadas con HCV durante las primeras dos o más décadas seguidas a la infección inicial.

Las personas más infectadas son entre los 30 y 49 años de edad. Sin embargo, el número de muertes atribuíbles a enfermadades crónicas del hígado relacionadas a HCV, pueden aumentar marcadamente durante los próximos 10 a 20 años, como este grupo de infectados alcance edades en las cuales las complicaciones de una enfermedad crónica del hígado generalmente ocurren. 1

FACTORES DE RIESGO

HCV es transmitida principalmente a través de largas o repetidas exposiones percutáneas directas a la sangre. La alta prevalencia de infección se encuentra en personas que han tenido largas o repetidas exposiones percutáneas directas a la sangre. Estas incluyen hemofilias tratadas con concentrados de clotting factor producidas antes de 1987, usuarios de droga inyectable y recipientes de transfusión de donantes HCV positivo. Una prevalencia moderada se encuentra en aquellos con una pequeña pero frequente exposición percutánea, como los paciente de hemodiálisis de long-term. Una baja prevalencia de infección HCV se encuentra en personas con aparente exposición percutánea o mucosa, como los trabajadores de la salud. La más baja prevalencia de infección de HCV se encuentra en personas con caracterícticas de NO alto riesgo. El porcentage estimado de población con diferentes factores de riesgos y características también varía ampliamente el Estados Unidos (TABLA 1) 1

Figura 1: CASOS DE HEPATITIS C AGUDA REPORTADOS

POR FACTORES DE RIESGO – ESTADOS UNIDOS 1983-1996.

 

TABLA 1: Promedio estimado de prevalencia de infección del virus de Hepatitis C (HCV) en Estados Unidos por varias características y prevalencia estimada de personas con esas características en la población. 1

CARATERISTICA

PREVALENCIA DE INFECCION HCV

PORCENTAGE DE PERSONAS CON ESTA CARACTERISTICA

Personas con hemofilia tratadas con productos hechos antes de 1987

87%

< 0.01%

Usuarios de droga inyectable: Actuales

79%

0.5%

Usuarios de droga inyectable: historia anterior

SIN DATOS

5%

Personas con  niveles de aminotransferencia de alanina anormales

15%

5%

Pacientes crónicos con hemodiálisis

10%

0.1%

Personas con múltiples parejas sexuales (de por vida):

>50

9%

4%

de 10 a 49

3%

22%

de 2 a 9

2%

52%

Personas que han reportados historial de enfermedades sexuales transmitidas

6%

17%

Personas que recibieron transfusiones de sangre antes de 1990

6%

6%

Infantes nacidos de madres infectadas

5%

0.1%

Hombres que han tenido sexo con hombres

4%

5%

Población general

1.8%

SIN DATOS

Trabajadores de la salud

1%

9%

Mujeres embarazadas

1%

1.5%

Personal militar

0.3%

0.5%

Donantes de sangre voluntarios

0.16%

5%

 

Los mayores factores de riesgo asociados con la transmisión de HCV in Estados Unidos incluye transfusión de sangre, uso de drogas inyectables, trabajo en cuidado de pacientes o trabajo en laboratorio clínico, exposición a una pareja sexual que haya tenido historial de hepatitis, exposición a muchas parejas sexuales y un bajo nivel económico. Estos estudios no reportan asociación con el servicio militar o exposición a resultados de procedimientos médicos, quirúrgicos o dentales, tatuaje y acupuntura, perforación de orejas o viajes al extranjero. Si la transmisión de una de estas ocurre, la frequencia puede ser mucho menor a la detectada.1

Tansfusiones de sangre cuentan como una proporción sustancial en las infecciones de HCV adquiridas más de 15 años atrás. Sin embargo, raramente cuentan en infecciones adquiridas recientemente. El riesgo por transfusión-transmisión de infección de HCV no es CERO, pero desde 1994, el sistema de vigilancia del CDC no ha detectado ninguna transfusión asociada a casos de Hepatitis C aguda. 1

El riesgo actual de Hepatitis C asociada a transfusiones es de 1/100,000 por unidad transfundida. Durante 1985-1990 los casos de Hepatitis no-A y no-B declinaron más del 50% debido a pólizas de investigación que excluían a donantes infectados con el virus de inmunodeficiencia humano VIH) y a donantes con marcadores sustitutos para los tipos de Hepatitis no-A, y no-B. Para el 1990 el riesgo de infección de VHC asociadas a transfusiones fue de aproximadamente 1.5% por recipiente o aproximadamente 0.2% por unidad transfundida. Para mayo de 1990, se inició la examinación rutinaria de donantes para evidencia de infección de VHC, y a partir de Julio 1992, se implementó examinación multi-antigeno más sensibles, reduciendo el riesgo de infección posterior a 0.001% por unidad transfundida.1

Comprobantes de concentrados del factor de coagulación preparados de selecciones de plasma, eran un alto riesgo para infecciones de VHC hasta que procedimientos effectivos para inactivar viruses, incluyendo VHC, fueron introducidos en 1985 para el Factor VIII y en 1987 para el Factor IX. Personas hemofílicas que fueron tratados con productos antes de la inactivación de esos productos tenían niveles de prevalencia de infección de VHC tan altos como 90% .1

Los derivados de plasma como inmunoglovulinas (IG) y albumina para la administración intramuscular (IM) no fueron asociados con la transmisión de infección del VHC en los Estados Unidos. Sin embargo IG intravenosa (IV) que no fue inactivada viralmente fue la causa de un brote de Hepatitis C durante 1993-1994. A partir de diciembre de 1994, todos los productos de IG, IV o IM, deben pasar por el proceso de inactivación o ser negativos para el RNA VHC (acido ribonucleico) antes de estar disponibles.1

El transplante de órganos de donantes infectados al recipiente del óragano incluía un alto riesgo de infección de VHC antes de la examinación de donantes. Estudios limitados de recipientes de tejido transplantado, ha impicado la trasmisión de VHC solo en tejido óseo no irradiado de donantes no escrutados. Así como el escrutinio de los donantes de sangre, el uso de donantes de órganos y tejidos, negativos al anti-VHC (anticuerpo del virus de Hepatitis C) ha virtualmente eliminado el riesgo de transmisión del VHC por transplantes.1

Inyección y otro uso il gal de drogas

El uso de droga inyectable es el factor de riesgo primordial para adquirir la infección de VHC. El uso de droga inyectable consistentemente ha sido responsable por una proporción substancial de las infecciones de VHC y actualmente es responsable por el 60% de la transmisión de VHC en los Estados Unidos. Una proporción muy alta de infecciones continúan siendo asociadas al uso de droga inyectable, la dramática disminusión en la incidencia de Hepatitis C aguda desde el 1989 se relaciona a la disminución de casos entre los usuarios de droga inyectable. Sin embargo, en este grupo la incidencia y prevalencia de infección de VHC continúa siendo alta.1

El uso de droga-inyectable actualmente es responsable por la mayoría de los casos de transmisión en los Estados Unidos, y ha sido el responsable por una proporción substancial durante las decadas pasadas. Muchas personas con infección de VHC crónica, pudieron haber adquirido la infección 20-30 años atrás como resultado del uso limitado u ocasional de drogas inyectables.

El uso de drogas inyectables lleva a la transmisión de VHC de una manera similar a la de los patógenos sanguíneos a través de la transferencia de sangre infectasda con VHC por compartir agujas y jeringas, ya sea directa o a través de equipo de preparación de drogas contaminado. Sin embargo, la infección de VHC se adquiere más rapidamente luego de iniciada la inyección que otras infecciones virales (I.e., virus Hep. B VHB) y el virus de inmunodeficiencia humano (VIH). La proporción de infección de VHC entre los usuarios jóvenes de drogas inyectables es 4 veces más alta que la proporción de infeccion de VIH. Luego de 5 años de inyectarse, tanto como el 90% de los usuarios están infectados con VHC. La adquisición más rapida de infección de VHC comparada con otras infecciones virales entre los usuarios de drogas inyectables es probablemente causada por la alta prevalencia de infección crónica de VHC entre los usuarios de drogas inyectables, lo que resulta en una proporción mayor de exposición a personas infectadas con VHC.1

Un esudio realizado entre donantes de sangre voluntarios en los Estados Unidos documentó que la infección de VHC ha sido independientemente asociada a historiales de uso de cocaína intranasal. El modo de transmisión puede ser a través de sorbetos contaminados compartidos. Los datos de NHANES III indicaron que el 14% de la población general ha usado cocaína al menos una vez. Aunque los datos de NHANES también indicaron que el uso de cocaína estuvo asociado a la infección de VHC, las historias del uso de drogas inyectables no fueron indagadas. Entre las investigaciones del CDC de pacientes identificados con Hepatitis C aguda, desde 1991, el uso de cocaína intransal ante la ausencia de drogas inyectables no era común. Por lo tanto, a lo menos recientemente, el uso de cocaína intranasal raramente parece haber contribuído a su transmisión. Hasta que más datos esten disponibles, el sólo hecho de que alguien tenga historial de uso de cocaína intranasal lo predisponga a la infección de VHC no se sabrá.1

MODOS DE TRANSMISION

Exposiciones Ocupacionales y Nosocomiales

Transmisión Nosocomial de VHC es posible si las técnicas de control de infección o procedimientos de desinfectación son inadecuados y equipo contaminado es compartido entre pacientes. Reportes de otros países sí han documentado la transmisión nosocomial de VHC, pero este tipo de transmisión raramente han sido reportados en los Estados Unidos, a no ser en lugares de hemodiálisis crónica. Estudios indican que la transmisión de VHC puede ocurrir entre pacientes de centros de hemodiálisis debido a la implementación incorrecta de las prácticas de control de infeción, particularmente el compartir envases de medicamentos o suplidos.1

La prevalencia de VHC entre los trabajadores del cuidado de salud no es más alta que en la población general. El cuidado de salud, emergencias médicas, (ej: técnicos de emergencias médicas y paramédicos) y los trabajadores de la seguridad pública (ej: bomberos, policias, y personal de correccionales) que están expuestos a sangre en el trabajo tienen riesgo de infectarse con patógenos sanguíneos. Sin embargo la prevalencia de VHC entre los trabajadores del cuidado de salud no es más alta que en la población general. Promedia del 1% -2% , y es 10 veces más baja que la infección de VHB. En un estudio que evaluó los factores de riesgo de infección, historial de pinchazos con agujas accidentales fue el único factor de riesgo ocupacional independientemente asociado a la infección de VHC.1

Exposiciones Percutáneas en Otras Areas

En los Estados Unidos no hay datos que indiquen que personas con tatuajes y perforaciones en el cuerpo tengan un riesgo mayor de infección de VHC. En otros países, la infección de VHC ha sido asociada con prácticas de medicina popular, tatuajes, perforaciones del cuerpo y barbería comercial. En los Estados Unidos, estudios de caso controlados reportaron que no hay asociación entre la infección de VHC y estos tipos de exposición. En pacientes con Hepatitis C aguda, los cuales fueron identificados en las investigaciones del Centro de Control de Enfermedades durante los pasados 15 años y que negaron historial de uso de drogas inyectables, sólo 1% reportó historial de tatuajes o perforaciones de oreja, y ninguno reportó historial de acupuntura. Entre los usuarios de drogas inyectables, frecuencia de tatuajes y perforación de orejas tampoco fue muy común(3%).1

Aunque cualquiera exposición percutánea tiene el potencial de transferir sangre infectada y potencialmente transmitir los patógenos, en los Estados Unidos no existen datos que indiquen que personas expuestas a tatuajes y perforaciones corporales, por si solo, no tienen un riesgo mayor de infección de VHC. Estudios subsiguientes son necesarios para determinar si estos tipos de exposiciones y lugares donde ocurren (ej: correccionales, establecimientos comerciales no regulados) son factores de riesgo para la infección de VHC en los Estados Unidos.

Actividad Sexual

La transmisión sexual de VHC sí ocurre, pero es ineficientemente esparcida de esta manera. Estudios de caso controlados han reportado una asociación entre exposición al contacto sexual con historial de Hepatitis o exposición a múltiples compañeros sexuales y adquirir Hepatitis C. Además, 15% a 20% de pacientes con Hepatitis C aguda los cuales han sido reportados al sistema de investigación de países centinelas del CDC, tienen historial de exposición sexual en ausencia de otros factores de riesgo. Dos tercios de estos tienen un compañero sexual infectado con VHC y un tercio reportó más de 2 compañeros en los 6 meses antes de la enfermedad.1

En contraste, una prevalencia baja de infección de VHC ha sido reportada por estudios de esposos por mucho tiempo de pacientes infectados con VHC crónica, que no tienen otro factor de riesgo de infección. Cinco de estos estudios han sido conducidos en los Estados Unidos, envolviendo cada uno de 30-85 pacientes, en los cuales el promedio de prevalencia de VHC era 1.5% . Entre los compañeros de personas con hemofilia que fueron co-infectados con VHC y VIH, 2 estudios han reportado un promedio de prevalencia de infección de VHC de 3%. Otro estudio evaluó el potencial de transmisión de VHC entre pacientes clínicos con enfermedades de transmisión sexual (STD) que negaron factores de riesgo percutáneos y su compañeros estables. La prevalencia de infección de VHC entre pacientes masculinos con compañeras con VHC positivo (7%) no fue diferente de entre hombres con compañeras negativas (8%). Sin embargo, pacientes femeninos con compañeros positivos para VHC eran casi cuatro veces más propensas a tener VHC que mujeres con un compañero negativo (10% vs 3% , respectivamente). Estos datos indican que, al igual que otros viruses de origen sanguíneo, la transmisión sexual de VHC de hombres a mujeres es más eficiente que de mujeres a hombres.1

Entre personas con prácticas sexuales de alto riesgo quienes niegan un historial de uso de droga inyectable, la prevalencia de anti-VHC es en promedio 6%. Factores específicos asociados con la positividad de anti-VHC para ambos, heterosexuales y hombres que tienen sexo con hombres(MSM) incluye múltiples parejas sexuales, un historial de enfermedades transmitidas sexualmente (STDs) y fallan en el uso del condón. Sin embargo, el número de compañeros asociado al riesgo de infección varía entre estudios, promediando desde más de 1 compañero en el mes anterior hasta más de 50 en el año anterior. En estudios de otras poblaciones, el número de compañeros asociados a la infección de VHC también variaba, promediando desde más de 2 compañeros en los 6 meses antes de la enfermedad para personas con Hepatitis C aguda, hasta más de o igual a 5 compañeros en un año para donantes voluntarios de sangre infectada con VHC, hasta mas de 10 compañeros en toda su vida para personas infectadas con VHC en la población general.1

Sólo un estudio ha documentado una asociación entre VHC y la actividad MSM., encontró que el promedio prevalente de infección de VHC entre MSM generalmente ha sido similar a la de los heterosexuales, porque el promedio de infección de VHC no es substancialmente más alto entre MSM comparado con los heterosexuales no está claro. Debido a que la transmisión sexual de viruses de origen sanguíneo es reconocido a ser más eficiente entre MSM comporado con mujeres y hombres heterosexuales, usted esperaría que fuera más alto. Esta observación y la baja prevalencia de infección de VHC observado entre esposos de mucho tiempo de personas con infección de VHC crónica han levantado dudas acerca de la importancia de la actividad sexual en la transmisión de VHC. Factores de riesgo percutáneos desconocidos, como uso de drogas inyectables ilegales, pueden contribuir a aumentar el riesgo de VHC entre personas con prácticas sexuales de alto riesgo.

Los datos indican que la transmisión sexual de VHC aparenta ocurrir pero que el virus es esparcido ineficientemente de esta manera.

Contacto de Convivencia

Aunque la prevalencia de infección de VHC entre contactos de convivencia nosexual de personas con infección de VHC crónica en los Estados Unidos es desconocida, la transmisión de VHC de ese tipo de contactos probablemente no es común. En estudios de contactos de convivencia no-sexual, de otros países, el promedio de prevalencia de VHC fue de 4% . Los contactos infectados en estos estudios no reportaron ningún otro factor de riesgo reconocido comunmente para Hepatitis C. Sin embargo, muchos de estos estudios fueron realizados en países donde hubo exposiciones experimentadas comunmente en el pasado de equipo contaminado usado en procedimientos médicos tradicionales y no tradicionales. Esto puede que haya contribuido al asinamiento de infecciones de VHC en las familias.

Perinatal

El promedio de infección de VHC entre infantes nacidos de madres VHC-positivo pero negativo para VIH es de 5% -6% . El promedio de infección de infantes nacidos de madres infectadas con VHC y VIH es más alto de 14% -17% . El único factor asociado encontrado consistentemente con la transmisión ha sido la presencia de VHC RNA en la madre al momento del parto. Aunque 2 estudios de infantes nacidos de madres positivas para VHC pero negativo para VIH reportaron una asociación con la concentración de VHC RNA, cada estudio reportó un nivel diferente de VHC RNA relacionado a la transmisión. Estudios de mujeres infectadas con VHC y VIH han indicado más consistentemente una asociación entre la concentración y la transmisión de VHC.

Los datos concernientes a la relación entre el VHC y el parto como vía de transmisión son limitados. Lo que está disponible no hace diferencia en el promedio de infección entre infantes nacidos vaginalmente comparado a los que nacen por cesárea. La transmisión de infección de VHC a través de la leche materna no se ha documentado. En estudios que han evaluado la lactancia de infantes nacidos de mujeres infectadas con VHC, el promedio de infección fue 4% en ambos, los lactados y los alimentados con botella.1

El criterio de diagnóstico perinatal por infección de VHC no ha sido establecido. Algunos patrones anti-VHC han sido observados en ambos, infantes infectados y no-infectados de madres anti-VHC positivo. El anticuerpo materno adquirido pasivamente puede persistir por algunos meses, pero probablemente no más de 12 meses. VHC RNA puede ser detectado tan temprano como al mes o 2 meses. Lactancia no es contraindicado para las madres VHC-positivo.

Causa de Infección no reconocida

Estudios han demostrado que el uso de drogas inyectable actualmente es responsable por el 60% de la transmisión de VHC en los Estados Unidos. Aunque el papel que juega la actividad sexual en la transmisión de VHC permanece incierta, menos del 20% de las personas con infección de VHC reportan exposición sexual en la ausencia de factores de riesgo percutáneos. Otras exposiciones conocidas(ej: ocupacional, hemodiálisis, familiar, perinatal) juntas son responsables por aproximadamente el 10% de las infecciones. Por lo tanto, un factor de riesgo potencial puede ser identificado por aproximadamente 90% de las personas infectadas con VHC.1 En el restante 10%, ninguna causa de infección reconocida puede ser encontrada. Sin embargo, la mayoría de las personas en esta categoría está asociada a niveles socioeconómicos bajos.1 Aunque un nivel socioeconómico bajo ha sido asociado con varias enfermedades infecciosas y puede ser para exposiciones de alto riesgo y su naturaleza no específica lo hace un blanco difícil para medidas de prevención.

SINTOMAS Y PROGRESION

Típicamente las personas con infección aguda de VHC son o asintomáticos o tienen una pequeña enfermedad clínica; 60-70% no tienen síntomas discernibles; 20-30% puede que tengan ictericia; y 10-20% puede que tengan síntomas no-especificos (ej: anorexia, malestar, o dolor abdominal).1 Enfermedades clínicas en pacientes con Hepatitis C aguda, que buscan cuidado médico, es similar a la de otros tipos de hepatitis viral y es necesario hacer pruebas serológicas para determinar la etiología de la Hepatitis. En menos del 20% de estos pacientes, la presentación de los síntomas puede preceder al anti-VHC, seroconversión. El promedio del tiempo desde la exposición a la presentación de los síntomas es de 6-7 semanas, donde el período de tiempo promedio desde la exposición a la seroconversión es de 8-9 semanas. El anti-VHC puede ser detectado en 80% de los pacientes dentro de las 15 semanas después de la exposición en más del 90% en los 5 meses después de la exposición y más del 97% luego de 6 meses después de la exposición. Raramente, la seroconversión puede dilatarse hasta 9 meses después de la exposición.1

El curso de la Hepatitis C aguda es variable. Elevaciones en los niveles de ALT, a veces en un patrón fluctuante, son una de sus características clásicas. La normalización de los niveles de ALT puede ocurrir y sugiere una recuperación total, pero esto es frecuentemente seguido por elevaciones de ALT que indican la progresión de enfermedad crónica. Una falta hepática fulminante luego de Hepatitis C aguda es rara.

Luego de una infección aguda, 15-25% de las personas parece que resuelven su infección sin ninguna sequela. Infección de VHC crónica se desarrolla en 75-85% de las personas. Fluctuantes o persistentes elevaciones de ALT indicando el desarrollo de enfermedad hepática activa en 60-70% de las personas crónicamente infectadas. En el restante 30-40% de las personas crónicamente infectadas, los niveles de ALT son normales.1  Ninguna clínica o epidemiológica característica entre las personas con infección aguda ha sido encontrada como para predecir infección persistente o enfermedad hepática crónica. Los pacientes pueden tener períodos prolongados de hasta 12 meses con actividades normales de ALT aunque ellos tienen hepatitis crónica confirmada histológicamente. Por lo tanto, una sencilla determinación de ALT no puede utilizarse para excluir el avance de daño hepático. El seguimiento a largo plazo de personas con infección de VHC es requerido para determinar su resultado clínico o pronóstico.

El curso de la enfermedad crónica del hígado es usualmente insidiosa, progresando en forma lenta sin síntomas o señales físicas en la mayoría de los pacientes durante las primeras dos o más decadas luego de la infección. Frecuentemente la hepatitis C crónica no es reconocida hasta que individuos asintomáticos son identificados como positivos para VHC durante el análisis de donación de sangre o niveles elevados de ALT son detectados durante examinaciones físicas rutinarias. Muchos estudios reportan que cirrosis se desarrolla en 10-20% de las personas con Hepatitis C en un período de 20-30 años, con variaciones geográficas sorprendentes en el promedio de esta enfermedad. En contraste, un estudio de mas de 200 mujeres 17 años después de haber recibido IG de factor Rh contaminado con VHC reportó que solo 2,4% tenía evidencia de cirrosis y ninguna había muerto.1 Estudios subsiuientes a largo plazo son necesarios para examinar las consequencias de toda una vida de Hepatitis C crónica, particularmente entre aquellos que adquirieron su infección cuando eran jóvenes.

Factores que predigan la severidad de enfermedad hepática no han sido bien definidos. Datos recientes indican que aumentó en el consumo de alcohol, siendo mayor de 40 al momento de la infección y ser hombre, están asociados a enfermedades hepáticas más severas. En personas con enfermedad hepática alcohólica e infección de VHC, la enfermedad progresa más rápido. Consumo de cantidades moderadas (>10 gramos/día) de alcohol en pacientes con Hepatitis C crónica puede aumentar el progreso de la enfermedad. Posiblemente el daño hepático más severo observado en personas con enfermedad hepática alcohólica e infección de VHC es atribuído al aumento de la replicación viral inducida por el alcohol o al aumento de la susceptibilidad al daño viral. Además, personas con enfermedad hepática crónica tienen un riesgo mayor de Hepatitis A fulminante.1

Las manifestaciones extra-hepáticas de infección crónica de VHC son consideradas de origen inmunológico. Estas incluyen crioglobulenemia, glomerulanefritis membranoproliferativa y porfiria cutánea tardía. Otras condiciones extra-hepáticas han sido reportadas, pero asociasiones definitivas de estas condiciones con la infección de VHC no han sido establecidas. Estas incluyen artritis seronegativa, Syndrome de Sjögren, tiroiditis autoinmune, “lichen planus”, úlceras corneales Mooren, fibrosis pulmonar idiopática (Hamman-Rich Syndrome), poliarteritis nodosa, anemia aplástica y linfomas de células B.

Pacientes con VHC positivo deben ser evaluados por la presencia y severidad de enfermedad crónica hepática. La evaluación inicial por la presencia de enfermedad debe incluir medidas múltiples de ALT a intervalos regularez, porque la actividad de ALT fluctúa en personas con Hepatitis C crónica. Pacientes con Hepatitis C crónica deben ser evaluados por la severidad de su enfermedad hepática y el posible tratamiento.

Terapia antiviral es recomendada para pacientes con Hepatitis C crónica que están con un riesgo mayor de progresión a cirrosis. Estas personas incluye a pacientes con anti-VHC positivo y niveles de ALT elevados persistentemente, VHC RNA detectable, y una biopsia hepática que indica ya sea “bridging” fibrosis o portal o al menos grados moderados de inflamación o necrosis.1

En pacientes con cambios histólicos menos severos, las indicaciones para el tratamiento son menos claras, y seguimiento clínico cuidadoso puede ser una alternativa aceptable para el tratamiento con terapia antiviral (ej: interferon) porque la progresión a cirrosis lo más seguro es lenta, o que nisiquiera ocurra. Similarmente, pacientes con cirrosis compensada (sin ictericia, ascitis, hemorragias de várices, o encefalopatía) puede que no se beneficien de la terapia de interferon. Una evaluación cuidadosa debe ser realizada y los riesgo y beneficios de la terapia deben ser extensamente discutido con el paciente.

Los pacientes, con valores normales de ALT persistentemente, no deben ser tratados fuera de estudios clínicos, ya que el tratamiento puede inducir a enzimas hepáticas anormales. Pacientes con cirrosis avanzada que podrían estar a riesgo de decompensación con terapia y mujeres embarazadas tampoco deben ser tratados.

El tratamiento con Interferon no está aprovado por la FDA para pacientes menores de 18 años o mayores de 60. Tratamiento a pacientes que están tomando cantidades excesivas de alcohol o que se inyectan drogas ilegales deben ser pospuestos hasta que estos comportamientos sean descontinuados a lo menos por 6 meses.

Las contraindicaciones al tratamiento con Interferon incluyen enfermedades depresivas mayores, citopenias, hypertiroidismo, transplante renal, y evidencia de enfermedad autoinmune.

La terapia para Hepatitis C es un área de práctica clínica que cambia rapidamente. Terapia combinada de Interferon y ribavirin, un nucleosido análogo es aprovado para el tratamiento inofensivo de pacientes con Hepatitis C crónica. Estudios de pacientes tratados con la combinación de rebavirin e Interferon han demostrado un aumento substancial y sostenido del promedio de respuesta, alcanzando 40-50%, comparado con el promedio de respuesta de 15-25% con sólo Interferon. Sin embargo, como sólo con Interferon, la terapia combinada en pacientes con genotipo 1 no es tan exitosa, y los promedios de respuesta sostenida entre estos pacientes todavia son <30% .1

Muchos pacientes que reciben interferon experimentan síntomas parecidos a la gripe al comienzo del tratamiento, pero éstos síntomas disminuyen con el tratamiento continuo. Efectos secundarios tardíos incluyen fatiga, supresión de la médula osea, y efectos neurosiquiatricos (ej: apatía, cambios cognocitivos, irritabilidad, y depresión). La dósis de interferon debe ser reducida en 10-40% de los pacientes y descontinuada en 5-15% debido a serios efectos secundarios. Ribavirin puede inducir anemia hemolética y puede ser problemático para pacientes con anemia pre-existente, supresión de la médula ósea o fallo renal. En estos pacientes, terapia combinada debe ser evitada o intentos deben ser realizados para corregir la anemia. La anemia hemolítica causada por ribavirin es teratogénica, y pacientes femeninos deben evitar el embarazo durante la terapia.1

Otros tratamientos, incluyendo corticosteroides, ursodiol y thymosin no han sido efectivos. Niveles altos de hierro en el hígado pueden reducir la eficacia del interferon. El uso de terapia de reducion de hierro (flebotomia o celación) en combinación con interferon han sido estudiada, pero los resultados han sido inconclusos.

Datos concernientes a la prevención de infección de VHC con IG indican que no es efectiva para la profiláxis de Hepatitis C luego de la exposición. No ha habido una evaluación de agentes antivirales luego de la exposición (ej: terferon) para prevenir la infección de VHC. Los mecanismos de los efectos de interferon para tratar Hepatitis C son pobremente entendidos y una infección establecida puede que tenga que estar presente para que el interferon sea efectivo.

PREVENCION

Reducir la carga de infección de VHC y enfermedades relacionadas a VHC en los Estados Unidos requiere la implementación de actividades de prevención primaria que reducen los riesgos de contraer la infección de VHC. Actividades de prevención secundaria deben ser implementadas para reducir el riesgo del hígado y otras enfermedades crónicas en personas infectadas con VHC. Además, actividades de análisis y evaluación son necesarias para determinar la efectividad de los programas de prevención en reducir la incidencia de enfermedad, identificar personas infectadas con VHC, proveer seguimiento médico apropiado y promover estilos de vida y comportamientos saludables.

Actividades de prevención primaria pueden reducir o eliminar el riesgo potencial de transmisión de VHC por sangre, componentes sanguíneos, y derivados de plasma; actividades de alto riesgo como el uso de drogas inyectables y sexo con compañeros múltiples; y exposiciones percutáneas a sangre en el cuidado de salud y otras (ej., tatuajes y perforaciones corporales) áreas. Inmunización no está disponible; por lo tanto, identificar personas con riesgo pero no infectados con VHC provee oportunidad para consejería en como reducir su riesgo de ser infectados.

Actividades de prevención secundaria pueden reducir los riesgos de enfermedades crónicas por identificar personas infectadas con VHC a través de exámenes diagnósticos y proveer manejo médico apropiado y terapia antiviral. Identificar a personas con riesgo de infección de VHC provee una oportunidad de examinar para determinar su estado de infección; evaluación médica para determinar su estado de enfermedad; y terapia antiviral si es apropiada. La identificación también le provee a las personas infectadas la oportunidad de obtener información concerniente a como ellos pueden prevenir mayores daños a su hígado y prevenir la transmisión de VHC a otros.

Elementos de una estrategia comprensiva para prevenir y controlar el virus de Hepatitis C VHC), infección y enfermedades relacionadas a VHC1

  • Actividades de prevención primaria incluyen:
    • Análisis y pruebas de sangre, plasma, órganos, tejidos y donantes de semen;
    • Inactivación del virus de productos derivados de plasma;
    • Implementación y Manejo de practicas de control de infección.
  • Actividades de prevención secundarias incluyen:
    • Identificación, Consejería y pruebas de personas en riesgo, y
    • Manejo médico de personas infectadas.
  • Educación profesional y pública
  • Analisis e investigación para monitorear los rasgos de la enfermedad y la efectividad de las actividades de prevención y desarrollar métodos de prevención mejorados.

Los profesionales de la salud de cualquier área de cuidado al paciente deben obtener un historial sobre el uso ilegal de drogas (inyectables o no inyectables) y evidencia de prácticas sexuales de alto riesgo (ej: muchos compañeros sexuales o historial de STD). La prevención primaria del uso ilegal de drogas inyectables eliminará el mayor factor de riesgo de infección de VHC en los Estados Unidos. Aunque faltan datos consistentes concernientes a la actividad sexual y su contribución a la transmisión de VHC, las personas que tienen muchos compañeros sexuales tienen riesgo de STDs (ej: SIDA, Hepatitis B, sífilis, gonorrea, y clamidia).

Es importante la consejería y educación para prevenir la iniciación del uso de drogas inyectables y prácticas sexuales de alto riesgo, especialmente para los adolescentes. Personas que se inyectan drogas o que están con riesgo de contraer STDs deben ser aconsejados en lo que pueden hacer para minimizar su riesgo de ser infectados o de transmitir agentes infecciosos a otros, incluyendo la vacuna contra la Hepatitis B. Los usuarios de drogas inyectables y no-inyectables y los hombres activos sexualmente que tienen sexo con hombres (MSM) también deben ser vacunados contra la Hepatitis A.

Mensajes de Prevención para personas con alto riesgo de prácticas de droga o sexuales1

Personas que usan o se inyectan drogas ilegales deben ser advertidos:

  • Detener el uso de drogas inyectables.
  • Que entren y completen un tratamiento de abuso de substancias, incluyendo programas de prevención de recaídas.
  • Si continúa el uso de drogas inyectables:
    • Nunca re-usen o compartan jeringuillas, agujas, agua o equipo de preparación de drogas; si equipo de inyección ha sido utilizado por otras personas, primero limpien el equipo con agua y cloro;
    • Sólo usar jeringuillas obtenidas de una fuente confiable (ej: farmacias);
    • Usar una jeringuilla nueva y estéril para preparar e inyectar drogas; si es posible, usar agua estéril para preparar las drogas; de otra manera usar agua limpia de una fuente confiable (como agua fresca).
    • Usar un recipiente nuevo o desinfectado (“cooker”) y un filtro nuevo (“cotton”) para preparar drogas;
    • Limpiar el lugar que será inyectado con alcohol antes de la inyección; y
    • Luego de usar las jeringuillas descartarlas en forma segura
  • Ser vacunados contra la Hepatitis A y B.

Personas con riesgo a STDs deben ser advertidos:1

  • La forma más segura de prevenir el contagio de infección de VHC y otras STDs es tener sexo solo con un compañero no infectado o no tener sexo.
  • Usar condones de látex correctamente y cada vez para protegerse ellos y a sus compañeros del contagio de enfermedades a través de la actividad sexual.
  • Ser vacunados contra la Hepatitis B y si es apropiado, Hepatitis A.

La consejería a personas de uso potencial o existente de drogas ilegales o prácticas sexuales de alto riesgo debe ser conducida en el área donde el paciente fue identificado. Si los servicios de consejería no pueden ser provistos en la misma área, los pacientes deben ser referidos a una fuente conveniente en la comunidad, o como mínimo, recibir material educativo de salud que sea fácil de entender. Las Clínicas de STD y tratamiento de drogas, instituciones correccionales, y lugares de exámen y consejeria de VIH deben proveer información concerniente a la prevención de VHC y VHB en sus mensajes de consejería de forma rutinaria. Basados en los hallazgos de varios estudios, programas de intercambio de agujas y jeringuillas pueden ser una parte efectiva de una estrategia comprensiva para reducir la incidencia de transmisión de los viruses de origen sanguineo sin promover el uso de drogas ilegales. Por lo tanto, para reducir el riesgo de infección de VHC entre los usuarios de drogas inyectables, las comunidades locales pueden consider la implementacion de programas de intercambio de agujas y jeringuillas.

Exposición en el área del Cuidado de Salud

El cuidado de salud, emergencias médicas y los trabajadores de la seguridad pública deben ser educados concerniente al riesgo y la prevención de infecciónes de origen sanguíneo. Barreras estándares de precaución y controles de ingeniería deben ser implementados para prevenir la exposición a sangre. Debe haber protocolos de reporte y seguimiento de exposiciones percutáneas y permucosas de sangre y fluídos corporales.

Los profesionales de la salud responsables por supervisar los pacientes que reciben terapia de infusión en el hogar deben asegurar que los pacientes y los que proveen el cuidado, están informados de el riesgo potencial de infección con patógenos de origen sanguíneo, y deben evaluar su hablilidad para usar prácticas de control de infección adecuadas. Pacientes y familiares deben recibir entrenamiento con un curriculum estandarizado que incluye procedimientos de control de infección apropiados y estos procedimientos deben ser evaluados regularmente por medio de visitas a los hogares.

Actualmente, no existen recomedaciones para restringir las actividades profesionales de los empleados del cuidado de salud infectados con VHC. Como es recomendado para todos los trabajadores del cuidado de salud aquellos que son VHC positivo deben seguir extríctas técnicas asépticas y precauciones estándares, incluyendo el uso apropiado del lavado de manos, barreras protectivas y cuidado en el uso y disposición de aguja y otros instrumentos afilados.

Esfuerzos intensivos deben realizarse para educar a los empleados nuevos y re-educar la emplomania existente concerniente a las prácticas de control de infección específicas a hemodiálisis. Precauciones de los centros de hemodiálisis son más exigentes que las precauciones estándares. Estas últimas requieren el uso de guantes solo cuando se toca sangre, fluídos corporales, secreciones, excreciones, o artículos contaminados. En contraste, las precauciones de los centros de hemodiálisis requieren el uso de guantes en cualquier momento que se toque a pacientes o equipo de hemodiálisis. Las precauciones estándares no restringen el uso de suplidos, instrumentales y medicamentos a un sólo paciente; precauciones de los centros de hemodiálisis especifican que ninguno de estos artículos sea compartidos entre pacientes. El uso apropiado de las precauciones de los centros de hemodiálisis deben prevenir la transmisión de VHC entre los pacientes crónicos de hemodiálisis. Aislamiento de los pacientes VHC positivos no es necesaria ni recomendada.

Precauciones rutinarias para el cuidado de pacientes de hemodialisis1

  • Los pacientes deben tener asignadas estaciones de diálisis epecíficas y las sillas y camas deben ser limpias luego de cada uso.
  • Se debe evitar el compartir entre pacientes suplido anciliar como bandejas, equipo de tomar la presión, precillas, tijeras, y otros objetos no desechables.
  • Objetos no desechables deben ser limpios y desinfectados apropiadamente entre usos.
  • Medicamentos y suplidos no debe ser compartido entre pacientes y carros de medicamentos no deben ser utilizados.
  • Los medicamentos deben ser preparados y distribuidos desde un area central.

Las areas limpias y contaminadas deen ser separados (ej: manejo y almacenamiento de medicamentos y el lavado de manos no debe ser realizado en la misma o area adyacente a donde se maneja muestras de sangre o equipo usado).

Exposiciones en otras áreas

Personas que están considerando tatuajes o perforaciones corporales deben ser informados de los riesgos potenciales de adquirir infecciones con patógenos de origen sanguíneo y otros tipos de patógenos a través de estos procedimientos. Estos procedimientos pueden ser una fuente de infección si el equipo no es estéril o si el artista no ha seguido otros procedimientos propios de control de infeccion, como lavarse las manos, usar guantes de látex y limpiar y desinfectar las superficies.

Examinación

Detectar, ya sea el anti-VHC o VHC RNA, puede hacer el diagnóstico de infección de VHC. Anti-VHC para prueba rutinaria de personas asintomáticas debe incluir ambos, la prueba anti-VHC y la prueba confirmatoria o suplemental adicional con un “assay” más específico.

Resultados de prueba negativos

Si la exposición fue en el pasado, las personas negativas para VHC deben ser notificadas para proveer apoyo.

Resultados indeterminados

Personas con exámen de VHC indeterminado deben ser notificados de que el resultado fue inconclus y deben recibir pruebas de seguimiento apropiadas o referidos para pruebas adicionales.

Resultados Positivos

Personas con pruebas positivas deben ser provistas con información concerniente a la necesidad de prevenir daños futuros al hígado; reducir los riesgos de transmitir VHC a otros; y evaluación médica de enfermedad hepática crónica y su posible tratamiento.1

  • Para proteger al hígado de daños adicionales, las personas VHC-positivo deben ser advertidas de:
    • No tomar alcohol;
    • No comenzar ningún medicamento nuevo, incluyendo sin receta y medicinas naturales, sin antes consultar con el médico; y
    • Ser vacunados contra la Hepatitis A, si se encuentra enfermedad hepática.
  • Para reducir los riesgos de transmisión a otros, personas VHC-positivo deben ser advertidos de:
    • No donar sangre, órganos, tejidos o semen;
    • No compartir cepillos dentales, articulos dentales, razuradores, u otros articulos de cuidado peronal que puedan tener sangre en ellos; y
    • Cubrir cortaduras y laceraciones de la piel para evitar diseminar sangre o secreciones infecciosas.
  • Las personas VHC-positivo con un compañero sexual de largo plazo no necesitan cambiar sus prácticas sexuales. Ellos deben:
    • Discutir el riesgo, que es bajo pero no ausente, con su compañero  (si quieren disminuir las oportunidades limitadas de contagio de VHC a su compañero, pueden que decidan usar precauciones de barrera (ej: condones de látex); y
  • Discutir con su compañero la necesidad de examinación y consejería. Mujeres VHC-positivas no necesitan evitar el embarazo o lactancia. Nuevos padres, potenciales y expectantes deben ser advertidos de:
    • Aproximadamente 5 de cada 100 infantes nacidos de mujeres infectadas con VHC, nacen infectados (esto ocurre al momento del nacimiento y no existe tratamiento que pueda evitarlo);
    • Infantes infectados con VHC al momento del parto, suelen estar muy bien durante los primeros años de vida (Se necesitan mas estudios para determinar si estos infantes serán afectados por la infección a medida que crecen);
    • No existe evidencia que la forma del parto esté relacionada a la transmisión; por lo tanto, determinar la necesidad de cesárea v/s parto vaginal no debe ser basada en el estado de infección de VHC;
    • Datos limitados concernientes a la lactancia indican que no transmite VHC, aunque las madres VHC-positivo deben considerar abstenerse de lactar si sus pezones estan lacerados o sangrando;
    • Infantes nacidos de mujeres VHC-positivo deben ser examinados para infección de VHC y si es positivo, evaluados por la presencia o desarrollo de enfermedad hepática crónica.
    • Si una mujer VHC-positivo a dado a luz algún niño después de haber sido infectada con VHC, ella debe considerar que el niño se examine.
  • Otros Consejos
    • Estornudar, abrazar, toser, comida o agua no contagian VHC, al igual que compartir utensilios de comida, vasos o contacto casual.
    • Las personas no deben ser excluídas del trabajo, escuela, juegos, cuidado infantil, o cualquier otra area basado en la infección de VHC.
    • Envolvimiento con grupos de apoyo puede ayudar a los pacientes a lidiar con Hepatitis C.
  • Las personas VHC-positivas deben ser evaluados(por referido o consulta, si es apropiado) por la presencia o desarrollo de enfermedad crónica del hígado incluyendo;
    • Evaluación de evidencia bioquímica de enfermedad hepática crónica;
    • Evaluación de la severidad de la enfermedad y posible tratamiento de acuerdo a las guías de consulta de las prácticas actuales o por referido a un especialista con conocimiento en el área.
    • Determinar la necesidad de la vacuna de Hepatitis A.

Examen de Rutina de VHC

Examinación rutinaria debe ser ofrecida a las personas que mayormente pueden ser infectadas con VHC. Consejería apropiada y seguimiento médico debe acompañar a la prueba. Además, cualquiera que desee conocer o está preocupado por su estado de infección de VHC debe ser provisto de la oportunidad de consejería, examinación y seguimiento apropiado. La determinación de recomendar personas a pruebas rutinarias debido al riesgo debe ser basada en varias consideraciones, incluyendo una relación epidemiológica conocida entre un factor de riesgo y adquirir la infección de VHC, prevalencia de comportamientos de riesgo o características en la población, prevalencia de infección entre aquellos con comportamientos de riesgo o caracteristicas y la necesidad de personas de ser evaluados por infección, con exposición reconocida.

Como parte de un historial médico completo para todos los pacientes, es importante obtener un historial de exposiciones de alto riesgo relacionadas con VHC y otros patógenos de origen sanguíneo. Este tipo de historial puede ser usado para identificar personas asintomáticas a los cuales se les debe ofrecer la prueba de infección de VHC. Examinación rutinaria es actualmente recomendada sólo para personas que permanecen a grupos con una conocida prevalencia alta de infección.

Personas que deben ser examinadas por Hepatitis C rutinariamente, basado en sus riesgos de infección1

  • Personas que siempre se inyectaron drogas ilegales, incluyendo aquellos que experimentaron una o algunas veces muchos años atrás y no se auto-identificaron como usuarios de drogas.
  • Personas con algunas condiciones médicas, incluyendo:
    • Personas que recibieron concentrados con factor de coagulación antes de 1987.
    • Personas con hemodiálisis crónica (a largo plazo).
    • Personas con anormales de ALT persistentes.
  • Anteriores recipientes de transfusión o transplante de órganos, incluyendo:
    • Personas que fueron notificados de haber recibido sangre de un donante que luego fue positivo para infección de VHC.
    • Personas que recibieron transfusión de sangre o componentes sanguíneos antes de Julio de 1992.
    • Personas que recibieron transplante de órganos antes de Julio 1992.

Personas que deben ser examinados rutinariamente por infección de VHC basado en exposición reconocida incluye:1

  • Cuidado de salud, emergencias médicas, y trabajadores de la seguridad pública luego de pinchazos de agujas, filos o exposición mucosa a sangre VHC-positiva.
  • Niños nacidos de mujeres VHC-positivo

Tratamiento Inmediato luego de la Exposición

La condición inmediata luego de la exposición provee oportunidad para una identificación temprana del curso de su infección con VHC. Estudios indican que el tratamiento de interferon comenzado temprano en el curso de la infección de VHC es asociada con un promedio más alto de infección resulta. Sin embargo, no existen datos que indiquen que el tratamiento comenzado durante la fase aguda de la infección es más efectivo que el tratamiento comenzado temprano durante el curso de infección crónica de VHC. Además, interferon no está aprovado por el FDA para esta indicación. Para determinar si el tratamiento de la infección de VHC es más beneficioso en la fase aguda que temprano en la fase crónica requiere una evaluación más extensa.

Seguimiento luego de la Exposición

Las instituciones deben establecer pólizas y procedimientos para la examinación de personas para VHC luego de exposición percutánea o permucosa a sangre y asegurar que todo el personal está familiarizado con éstas pólizas y procedimientos. Los profesionales del cuidado de salud que proveen cuidado a personas expuestas a VHC en su area ocupacional deben ser conocedores concerniente al riesgo de infección de VHC y consejería, examinación y seguimiento médico apropiado.

IG y agentes antivirales no son recomendados para la profiláxis de Hepatitis C luego de la exposición. Datos limitados indican que la terapia antiviral puede ser beneficial cuando es comenzada temprano en el curso de infección de VHC, pero no existen guías para la administración de la terapia durante la fase aguda de la infección. Cuando VHC es identificado temprano, el individuo debe ser referido al manejo médico por un especialista en el área.

Seguimiento luego de la exposición al virus de Hepatitis C en el cuidado de salud, emergencias médicas y trabajadores de la seguridad pública1

  • Por la fuente, línea de base para examinación anti-VHC.
  • Por la persona expuesta a una fuente VHC-positiva, linea de base y examinación de seguimiento incluye:
    • Examinación de línea de base para la actividad de anti-VHC y ALT; y
    • Examinación de seguimiento para anti-VHC (ej: de 4-6 meses) y la actividad de ALT. (Si un diagnóstico temprano de infección de VHC es deseado, examinación de VHC-RNA puede ser realizado de 4-6 semanas).

Confirmación por una prueba suplemental anti-VHC no es recomendada a menos que tengan factores de riesgo de infección.

Personas para las cuales la examinación del virus de Hepatitis C(VHC) no es recomendada1

  • Cuidado de salud, emergencias médicas y  trabajadores de la seguridad pública.
  • Mujeres embarazadas.
  • Contactos de familia (no sexual) de personas VHC-positivas.
  • Población general.

Personas para las cuales la examinación del virus de Hepatitis C (VHC) es de necesidad incierta1

  • Recipientes de tejido transplantado (ej: corneal, músculo esqueletal, piel, óvulos, esperma).
  • Cocaína intranasal y usuarios de drogas ilegales no inyectables.
  • Personas con historial de tatuajes y perforaciones corporales.
  • •     Personas con historial de compañeros sexuales múltiples o enfermedades transmitidas sexualmente.

Recursos y materiales para la educación al paciente:

American Liver Foundation

75 Maiden Lane, Suite 603

New York, NY 10038

Phone: 1-800-GO-LIVER(465-4837)

Email: webmail@liverfoundation.org

Internet: www.liverfoundation.org

 

Hepatitis Foundation International

30 Sunrise Terrace

Cedar Grove, NJ 07009-1423

Phone: 1-800-891-0707 or (973) 239-1035

Email: mail@hepfi.org

Internet: www.hepfi.org

Referencias

1. Hepatitis C: What Clinicians and Other Health Professionals Need to Know, Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1998; 47 (No. RR-19)