Tuberculosis in Spanish

Hace un tiempo, la Tuberculosis (TB) era la causa principal de muerte en los Estados Unidos.(41) Para la década de 1940, los científicos descubrieron la primera de varias drogas efectivas en el tratamiento de TB. Como resultado, TB comenzó a desaparecer en los Estados Unidos. Sin embargo, entre 1985-1992 el número de casos de TB aumentó. El país estuvo complacido acerca de TB y los fondos para programas de TB disminuyó. Ahora, un aumento en los fondos y atención al problema de TB ha llevado a un continuo descenso en el número de personas con TB. Pero todavía había más de 16,000 casos reportados para el 2000 en los Estados Unidos.(41)

      TB es una enfemedad causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis. Puede atacar cualquier parte del cuerpo, pero más comunmente ataca los pulmones. TB es contagiada a través de transmisión aérea. Cuando una persona respira Mycobacterium tuberculosis, esta se puede alojar en los pulmones y comenzar a crecer. De ahí, la bacteria puede moverse a través de la sangre a otras parte del cuerpo, como los riñones, columna, y cerebro. La TB no se contagia a través de saludo de mano, sentarse en el inodoro o compartiendo platos y utensilios con alquien que tiene TB.(41)

      La TB en los pulmones o garganta puede ser contagiosa. TB en otras partes del cuerpo, como el riñón o columna, usualmente no es contagiosa. Las personas con la TB tienen una mayor tendencia a contagiar a personas con las que tienen contacto diario.

      La enfermedad de TB puede desarrollarse rápido luego de ser contagiado con Mycobacterium tuberculosis, antes que el sistema inmune pueda combatir la bacteria. La infección Mycobacterium tuberculosis latente (LTBI) significa que una persona está infectada con esta bacteria, pero no tiene síntomas y no puede contagiar la enfermedad. LBTI es identificado por una reacción positiva al examen de piel. Personas con LBTI pueden desarrollar TB en algún momento en el futuro, si es que su sistema inmune se debilita por alguna razón.

      Los siguientes son grupos que son más susceptibles la enfermedad de TB debido a que pueden tener un sistema inmune debil: (41)

• Bebés y niños pequeños
• VIH/SIDA
• Abuso de Substancias
• Diabetes Mellitus
• Silicosis
• Cancer de la cabeza o el cuello
• Leucemia o enfermedad de HodgKin
• Enfermedad severa del riñón
• Bajo peso
• Ciertos tratamientos médicos (como tratamientos de corticosteroides o transplante de órganos)

      La infección de VIH tiene el riesgo más alto para la progresión de LTBI a TB activa. Usuarios de drogas inyectables también tienen un alto riesgo de progreser a la activa. Este riesgo es aún mayor por usuarios de drogas inyectables co-infectados con VIH y TB. El riesgo de TB activa también es alto en personas con lesiones pulmonares fibróticas vistas en radiogrfías del pecho (presumida por previas TB sin tratar); y personas con bajo peso.

      Personas con LTBI y silicosis tienen un riesgo aproximadamente 30 veces mayor de desarrollar TB (36-38). Personas con fallo renal crónico que reciben hemodiálisis tienen un riesgo 10-25 veces mayor que la población general. Personas con diabetes mellitus tienen un riesgo 2-4 veces mayor de desarrollar TB activa. Otras condiciones clínicas que han sido asociadas con TB activa incluyen gastrectomía con pérdida de peso y malabsorción, jejunoileal bypass, transplante cardiáco y renal, carcinoma de la cabeza o cuello y otros neoplasmas.(15)

      Las personas que usan alcohol pueden tener un riesgo mayor de adquirir o desarrollar TB. Pero, ha sido dificil identificar el alcohol como un factor de riesgo separado para TB debido a todos los otros factores de riesgo potenciales que comunmente ocurren en éstas personas.(15)

Los síntomas de la enfermedad activa TB dependen de que parte del cuerpo es afectada.

La bacteria de TB más comunmente crece en los pulmones y puede causar: (41)

• Una tos mala que perdura más de 2 semanas
• Dolor en el pecho
• Toser sangre o esputo

Otros síntomas son: (41)

• Debilidad o fatiga
• Pérdida de Peso
• Falta de apetito
• Escalofríos
• Fiebre
• Sudoración nocturna

El examen de la piel tuberculina está sujeto a variación, pero muchas de las variaciones inherentes en la administración y lectura pueden ser evitadas con atención cuidadosa a los detalles. El examen de piel preferido para M. tuberculosis es el intradermal, o el método Mantoux. Es administrado inyectando 0.1 ml de 5 unidades de tuberculina (TU) del derivado proteínico purificado (PPD) intradermalmente en la superficie dorsal del antebrazo. Los resultados del examen deben ser leídos entre 48-72 horas luego de la administración. Resultados leídos fuera de estos límites invalidan el resultado y el examen debe ser repetido. Exámenes de pinchazos múltiples (ej. Tine and Heaf) y concentraciones de PPD de 1 TU y 250 TU no son lo suficientemente precisas y no deben utilizarse.

Un examen de piel de tuberculina es comunmente llamado PPD. Los resultados del PPD es la medida de cualquier área de endurecimiento en el lugar de la inyección. Endurecimiento es un lugar duro anormal. Áreas de erytema (enrojecimiento de la piel) no es clínicamente significativo a debe ignorarse cuando se lee el PPD.

      Se palpa cualquier área endurecida, y se mide el ancho en milímetros. Si no hay endurecimiento presente, se debe registrar como respuesta cero. Documentar   sólo positivo o negativo no permite una interpretación precisa de los resultados.

      La interpretación de un PPD es determinada por la medida en milímetros de endurecimiento en el lugar de examen del PPD, combinada con los factores de riesgo del individuo.

> 5mm de endurecimiento es considerado positivo para personas que están en el riesgo mayor de desarrollar TB activa: (15)

• Personas con infección de VIH
• Quienes reciben terapia inmunosupresora
• Quienes hayan tenido contacto cercano y reciente con personas con TB infecciosa
• Quienes tienen radiografías de pecho anormales consistentes con TB previa

> 10 mm de endurecimiento es considerado positivo para otras personas con probabilidades aumentadas de infección reciente o con otras condiciones clínicas que aumentan el riesgo de progresión a TB activa. (15)

• Inmigración en los últimos 5 años de países con alta prevalencia.
• Usuarios de drogas inyectables.
• Residentes y empleados de lugares congregados con alto riesgo (incluyendo trabajadores del cuidado de salud con exposición a TB).
• Personal del laboratorio de Mycobacteriología.
• Personas con condiciones clínicas como silicosis, diabetes mellitus, fallo renal crónico, leucemias y linfomas, carcinoma de la cabeza, cuello y pulmones, pérdida de peso de > 10% del peso corporal ideal, gastrectomia y bypass jejunoileal.
• Niños menores de 4 años de edad
• Infantes, niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo

> 15 mm de endurecimiento es considerado positivo para personas con riesgo bajo de TB. El examen de tuberculina generalmente no es indicado para este grupo. (15)

      Para personas con reacciones negativas al examen de piel tuberculina a quienes se les repite el examen (ej. trabajadores del cuidado de salud) un aumento en el tamaño de la reacción de > 10 mm dentro de un periodo de 2 años debe considerarseles un indicativo de conversión del examen de piel de infección reciente con M. tuberculosis. (15)

Análisis de poblaciones con riesgo bajo es desalentado debido a que desvía recursos de actividades con mayor prioridad. Además, una proporción substancial de personas positivas a la tuberculina de poblaciones con riesgo bajo pueden tener exámenes de piel con resultados positivos-falsos. (20) Programas que analizan grupos de riesgo bajo deben ser reumplazados por examinaciones dirigidas. (15)

      Examinación de tuberculina dirigida para LTBI identifica personas con alto riesgo para TB que se benficiarían por el tratamiento de LTBI. Personas con alto riesgo de TB han sido ya sea infectados con TB recientemente o tienen condiciones clínicas que están asociadas con un aumento en el riesgo de progresión de LTBI a TB activa. Personas infectadas con alto riesgo de desarrollar TB activa debe ofrecércele tratamiento de LTBI sin importar su edad. (15)

      Grupos de personas definidos epidemiológicamente con altos niveles de transmisión de TB tienen niveles de incidencia similares a aquellos de sus países de origen, por los primeros años luego de llegar a los Estados Unidos. (18) Este alto riesgo probablemente resulta de infección adquirida en su país natal antes de inmigrar, la cual progresa a TB muy pronto después de llegar a los Estados Unidos. Áreas del mundo con niveles elevados de TB incluyen países en América Latina, El Caribe, Africa, Asia, Este de Europa, y Rusia.

      Examinación de TB es desalentada a menos que haya un plan de completar un curso de tratamiento en personas encontradas con LTBI. El plan debe incluir arreglos para evaluación medica (ej. placa de pecho) de personas con exámenes de piel positivos y para la supervisión médica del curso de tratamiento.

BCG es una inyección para TB, la cual no siempre es efectiva en prevenir TB. Esta inyección no es muy usada en los Estados Unidos, pero a menudo se le administra a infantes y niños pequeños en otros países donde la TB es común.

      Personas que recibieron la inyección pueden tener una reacción positiva al examen de piel de TB. Esta reacción puede ser debido a la propia inyección BCG, pero es más probable que indique LTBI. (41) La reactividad a Tuberculina causada por la inyección BCG generalmente disminuye con el tiempo pero puede ser activada por el examen de tuberculina. (15)

Una radiografia del pecho es indicada para toda persona siendo considerada para tratamiento de LTBI, para excluir TB pulmonar activa. Niños menores de 5 años deben tener ambas radiografías posterior-anterior y lateral. Debido al riesgo de TB congénita o progresiva, mujeres embarazadas con un examen de tuberculina positivo o un resultado negativo pero en contacto reciente con alguien con TB infecciosa deben recibir radiografia de pecho (con protección apropiada) tan pronto sea posible, aún durante el primer trimestre de embarazo.

      Si las radiografías de pecho son normales y la persona está asintomática, una persona positiva para tuberculina puede ser candidato para tratamiento de LTBI. Si los descubrimientos clínicos y radiográficos son consistentes con TB pulmonar o extrapulmonar, estudios subsiguientes (ej. evaluación médica, examinaciones bacteriológicas y comparsión de la antigua radiografia de pecho con la actual) deben ser realizados para determinar si tratamiento para TB activa es indicado. (15)

Examinación de esputo no es indicado para muchas personas siendo consideradas para tratamiento de LTBI. Sin embargo, personas con descubrimientos radiográficos del pecho sugestivos de previa infección sanada de TB, deben tener tres muestras de esputo consecutivas, obtenidas en días diferentes sometidas para cultivo y smear de AFB. Personas infectadas con VIH y con síntomas respiratorios que están siendo considerados para tratamiento de LTBI también deben tener muestras de esputo sometidas para examinación mycobacterial, aún si la radiografia de pecho es normal.

      El presunto diagnóstico de TB pulmonar activa es a menudo hecho en base a examinación microscópica de una muestra de esputo para “acid-fast bacilli (AFB).” Confirmación del diagnóstico usualmente requiere identificación de M. tuberculosis en cultivo. En personas asintomáticas con radiografías del pecho normales, raramente se observa AFB en examinación de smear del esputo y el tubérculo bacilo no se encuentra en cultivos de muestras respiratorias. Sin embargo, algunas personas infectadas con VIH y cultivos de esputo positivos para TB han sido descritos como teniendo radiografías del pecho normales. (15)

Colección de Muestras de Esputo para TB Pulmonar Sospechada:

• Coleccionar a lo menos 5 ml de esputo
• Coleccionar 3 muestras, cada una en días diferentes
• Muestras temprano en la mañana son preferibles
• Instruir al paciente a producir una muestra de tos profunda para evitar una muestra de saliva.
• Un nebulizador puede ser usado para inducir una muestra de esputo, si la tos del paciente no es productiva.

      Si los resultados de cultivos y smears del esputo son negativos y los síntomas respiratorios pueden ser explicados por otra etiología, la persona es candidata para tratamiento de LTBI. Si los resultados bacteriológicos son negativos pero la actividad o etiología de una anormalidad radiográfia es cuestionable, evaluación susiguiente con broncoscopéa o biopsia por aspiración de aguja debe realizarse. El tratamiento sencillo de droga de LTBI no debe iniciarse hasta que se haya excluído TB activa. En esas situaciones, terapia con multidrogas puede iniciarse y continuar los resultados pendientes de los cultivos de esputo. Se debe obtener la repetición de placa de pecho para excluir TB activa, como indicado por mejoría en la anormalidad aún ante la presencia de cultivos negativos. (15)

Personas en grupos de alto riesgo con LTBI necesitan tomar medicamentos para no desarrollar la enfermedad de TB. (2, 9, 10) La medicina usualmente usada para el tratamiento de TB latente es isoniazid (INH). (41) INH debe ser tomada a lo menos de 6-9 meses. (6)

      Tratamiento es recomendado para personas nacidas en el extranjero en países con una alta prevalencia de TB quienes tienen LTBI y quienes han estado en los Estadops Unidos  < 5 años (2). Depués de 5 años, decisiones de tratamiento deben ser hechas en las mismas bases que otros pacientes.

      Tratamiento puede ser dado a grupos de alto riesgo aún si la prueba de piel es negativa. Esto es más amenudo hecho con infantes, niños, y personas infectadas con VIH que están expuestas. (41)

Clasificación:          A= preferido;

            B= alternativa aceptable;

                  C= ofrecer cuando A+B no pueden darse.

Evidencia:               I= datos de atentados clínicos alazar;

    II= datos de atentados clínicos no alazar o conducidos en otras poblaciones

         III= opinión experta

Efectos adversos serios de INH son raros, pero deben ser reportados al médico y pueden requerir que se descontinúe el tratamiento y estos son: (41)

• Nauseas
• Vómitos
• Piel y ojos amarillentos
• Fiebre por 3 o más días
• Dolor abdominal
• Cosquilleo en los dedos de la mano y del pie

      Hepatitis activa y enfermedad el hígado en la etapa final son contraindicaciones relativas para el uso de INH o pyrazinamide para el tratamiento de LTBI. (15)

      Daño al hígado idiosincrático puede ser causado por hypersensitividad o metabolitos de drogas tóxicos. Algunas medicinas y alcohol han sido implicados como co-factores potenciales de daño al hígado por INH. (7, 8)

      La Sociedad Toráxica Americana y el CDC y con el endoso de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas, han preparado recomendaciones que sobrepasasn guías anteriores. (2) Estos cambios fueron motivados para reducir el riesgo de daño al hígado asociado a la terapia con RIF-PZA.

      El régimen de tratamiento de 2 meses con RIF-PZA para LTBI deber ser usado con precaución. Especialmente en pacientes tomando otros medicamentos simultáneamente asociados con daño al hígado y aquellos con alcoholismo, aún cuando el uso del alcohol es descontinuado durante el tratamiento. RIF-PZA no es recomendado para personas con enfermedad del hígado o para aquellos que han tenido daño al hígado asociado a INH. Personas siendo consideradas para tratamiento con RIF-PZA deben ser informados de la hepatotoxicidad potencial y preguntar si ellos han tenido enfermedad del hígado o efectos adversos debido a INH.

      Cuando se usa INH para tratamiento de LTBI en personas con infección de VIH o personas con evidencia radiográfica de TB previa, se recomienda 9 meses de tratamiento en vez de 6. (15)

      Para embarazadas, negativas para VIH, dar INH diariamente o 2 veces a la semana por 9 o 6 meses. Para mujeres con riesgo de progresión de LTBI a enfermedad de TB, especialmente aquellas infectadas con VIH o quienes probablemente han sido infectadas recientemente, el inicio de la terapia no debe ser dilatado basado sólo en el embarazo, aún durante el primer trimestre. Para mujeres con riesgo menor de TB activa, algunos expertos recomiendan esperar hasta después del parto para iniciar tratamiento. (15)

      Para niños y adolescentes, INH debe ser dada diariamente o dos veces por semana por 9 meses. (15)

Las drogas más comunes usadas para tratar enfermedad de TB activa son: (41)

• Isoniazid (INH)
• Rifampin (RIF)
• Pyrazinamide (PZA)
• Ethambutol
• Streptomycin

      La TB activa puede requerir un régimen de multidrogas. Esto realiza un mejor trabajo en matar todas las bacterias y prevenir la resistencia a drogas. (41)

      Efectos adversos serios de estas drogas son raros. Cuando ocurren, debe ser reportado al médico y puede requerir que se descontinúe el tratamiento. Los efectos adversos serios de las drogas comunes usadas para tratar TB activa son: (41)

• Falta de apetito
• Nauseas
• Vómitos
• Piel y Ojos amarillentos
• Fiebre por 3 o más días
• Dolor abdominal
• Cosquilleo en los dedos de la mano y del pie
• Reacción alérgica de la piel
• Sangrado fácil
• Coyonturas adoloridas
• Mareos
• Cosquilleo o adormecimiento alrededor de la boca
• Hematomas fáciles
• Visión borrosa o cambios
• Zumbido en los oídos
• Pérdida de la audición

      Efectos adversos menores de estos medicamentos no requieren interrupción en el tratamiento. Estos son: (41)

• Rifampin puede tornar la orina, saliva y lágrimas anaranjadas. Lentes de contacto suaves pueden mancharse, por lo que no deben usarse.
• Rifampin puede hacerte más sensible al sol. Un buen filtro solar debe usarse y las áreas expuestas deben ser cubiertas para evitar quemaduras.
• Rifampin también hace a las pastillas anticonceptivas e implantes menos efectivos. Mujeres que usan Rifampin deben usar otra forma de control de embarazo.
• Síntomas de exclusión de Metadona pueden ocurrir cuando Rifampin es iniciada. La dósis de metadona puede que necesite ser ajustada.

Debido al largo curso del tratamiento, cumplir con el régimen de medicamentos debe ser comprimido y reforzado. No cumplir con uso irregular o descontinuar el tratamiento muy temprano puede llegar a bacteria resistente a drogas.

TB resistente a drogas es más común en personas que: (41)

• Han gastado tiempo con alguien con TB resistente a drogas
• No toman sus medicamentos regularmente
• No toman todas sus medicinas prescritas
• Desarrollan TB otra vez, luego de haber tomado medicinas para TB en el pasado
• Viene de áreas donde TB resistente a drogas es común

      A veces la bacteria se vuelve resistente a más de una droga. Esto es llamado TB resistente a multidrogas (MDR TB). Esto es un problema bien serio. Las drogas usadas para tratar MDR TB no son tan buenas como las drogas usuales para TB y pueden causar más efectos adversos. (41)

      Para LTBI luego de exposición a INH-resistente, TB susceptible a rifampin, se recomienda rifampin y pyrazinamide diariamente por 2 meses. Para pacientes con intolerancia a pyrazinamide, se da rifampin diario por 4 meses. (15)

      Para personas propensas a ser infectadas con INH-resistente y TB resistente a rifampin (resistentes a Multi-drogas) y quienes están en alto riesgo de desarrollar TB, se recomienda pyrazinamide y etambutol o pyrazinamide y quinolone (ej. levefloxacin o ofloxacin) por 6-12 meses. Personas inmunocompetentes pueden ser observadas o tratadas a lo menos por 6 meses y personas inmunocomprometidas (ej. personas infectadas con VIH) deben tratarse por 12 meses.

Pacientes identificados con LTBI deben recibir una evaluación clínica inicial. Ellos también deben recibir evaluaciones de seguimiento a lo menos mensual (si reciben sólo INH o sólo rifampin) y a las 2, 4, y 8 semanas (si reciben rifampin y pyrazinamide). La evaluación debe incluir preguntas acerca de efectos adversos, revisar por signos de hepatitis y una evaluación fisica breve. Los pacientes deben ser educados acerca de los efectos adversos de los medicamentos y aconsejados a detener el medicamento y buscar evaluación médica prontamente cuando ocurren. (15) Los pacientes deben ser recordados frecuentemente acerca de los síntomas iniciales de hepatitis (ej. fatiga, nausea, dolor abdominal, y anorexia) y la importancia de detener los medicamentos si se desarrollan síntomas. (2)

Examinación de laboratorio como base no se necesita rutinariamente. Pacientes en quienes la evaluación inicial sugiere un desorden del hígado deben tener medidas hepáticas como base de aminotransferasa del serum aspartate (transaminasa oxaloacetica glutamica serum) (AST SGOT) o aminotransferasa alanina (transaminasa pyruvica glutanica serum) (ALT SGPT) y bilirrubina. Examinación de base también es indicada en pacientes con VIH, mujeres embarazadas y mujeres en la etapa inmediata después del parto (ej. 3 meses después del parto), personas con historial de enfermedad crónica del hígado (ej. hepatitis B y C, hepatitis alcoholica, o cirrosis), personas que usan alcohol regularmente, y personas a riesgo de enfermedad crónica del hígado. Examinación de base no es rutinariamente indicada en personas de edad avanzada, pero puede ser considerado, particularmente para pacientes que están tomando otros medicamentos para condiciones médicas crónicas. (15)

Monitoreo de laboratoriao de rutina durante el tratamiento es indicado cuando examénes de la función del hígado son anormales o hay riesgo de enfermedad hepática. Examinación de laboratorio también puede ser indicada para la evaluación de efectos adversos del tratamiento (ej. estudios de la función del hígado para pacientes con síntomas compatibles con hepatotoxicidad o una medida de ácido úrico para evaluar el dolor en las coyonturas). Algunos expertos recomiendan que INH debe detenerse si los niveles de transaminasa exceden 3 veces por encima del límite normal y la persona es sintomática; o 5 veces por encima del límite normal si el paciente es asintomático. (15)

No debe darse un suplido de más de 2 semanas de RIF-PZA (con una dosis < 20 mg/Kg/d y un máximo de 2 gm/d) para facilitar la evaluación clínica periódica. (3)

En un institución del cuidado de salud, los pacientes con TB confirmada o sospechada deben estar en aislamiento con precauciones repiratorias. Este tipo de precaución es implementada con enfermedades que se transmiten por microrganismos aeróbicos “droplet nuclei”. “Droplet nuclei” son unos residuos de pequeñas partículas dejadas cuando los droplets se evaporan. Éstas permanecen suspendidas en el aire y pueden ser ampliamente dispersas por corrientes de aire. Ejemplos son Tuberculosis, Viruela y Sarampión.

Los pacientes son colocados en cuartos especialmente ventilados con a lo menos 6 intercambios de aire por hora; presión de aire negativa relacionada al pasillo; con escape hacia afuera o filtro de recirculación HEPA. La puerta del cuarto debe mantenerse cerrada.

      Una máscara N-95 o un respirador de motor purificador del aire (PARP) se usa en precaucines respiratorias.

• Estas máscaras y respiradores deben ser rotulados y guardados en bolsas de papel entre usos.
• Estas máscaras y respiradores deben ser descartados si se manchan o si ya no mantienen su integridad estructural o funcional.
• Las máscaras N-95 también deben ser descartadas al finalizar el turno.
• El respirador desechable debe ser descartado luego de 2 semanas.

Cuando el paciente en precauciones respiratorias tiene que ser movido o transportado, el paciente debe usar una máscara quirúrgica desde que sale del cuarto de aislamiento hasta que regresa.

Precauciones respiratorias deben ser ordenadas para pacientes con:

• Un smear de AFB positivo
• Una lesión inexplicable en la radiografía de pecho
• Síntomas sugestivos de TB pulmonar (fiebre, pérdida de peso, anorexia, sudoración nocturna y tos)

Precauciones respiratorias por TB sospechada deben continuar hasta que 3 muestras de esputo, coleccionadas en días diferentes, tengan smear de AFB negativo.

Con TB confirmada, precauciones respiratorias deben continuar, durante el tratamiento, hasta que haya mejoria clínica y 3 smears de AFB secuenciales negativos.

Instrucciones para pacientes con TB activa para reducir la transmisión durante el tratamiento en la casa: (41)

• Tomar medicamentos como indicado
• Cubrirse la boca al toser, estornudar o reírse. Descartar los pañuelos desechables utilizados en un saco de papel y eliminarlo.
• Separarse de los demás y evitar contacto cercano con cualquiera. No ir a la escuela o trabajo. Dormir sólo en una habitación.
• TB se esparce/contagía lugares pequeños encerrados donde no circula el aire. Se debe ventilar el cuarto a menudo, hacia fuera del edificio. Coloca un ventilador en la ventana para sacar el aire hacia afuera. Si se abren otras ventanas en el cuarto el ventilador atraerá aire fresco.
• Luego de 2-3 semanas de medicamentos, no contagiará TB a otros.

En un esfuerzo comunitario para examinar y tratar LTBI, el departamento de salud debe planificar, coordinar, dictar estándares de trabajo, y supervisar el servicio de calidad. El departamento de salud es responsable de:

• Evaluar el problema de TB en la comunidad
• Identificar grupos de alto riesgo, basado en la epidémiología local de TB 
• Organizar el esfuerzo comunitario
• Reclutar profesionales de la salud
• Educar profesionales de salud acerca de TB
• Motivarlos a instituir programas de examinación y tratamiento
• Servir como consejero, consultante, y facilitador a los proveedores de la comunidad, e instituciones que conducen programas de examinación y tratamiento.
• Identificar fuentes potenciales de fondos
• Asegurar conecciones con recursos esenciales clínicos y de consulta
• Proveer entrenamiento en la prueba de tuberculina y tratamiento
• Proveer protocolos escritos de actividades incluyendo identificación del paciente y examinación de la piel.
• Proveer el material educacional para el paciente y el proveedor, traducido a los leguajes apropiados.
• Proveer radiografía de pecho
• Subsidiar el suplido de drogas antituberculosas
• Proveer o facilitar la evaluación subsiguiente de los programas de examinación y tratamiento comunitario

      Un programa comunitario debe ser monitoreado con indicadores como cantidades de exámenes de piel administrados y leídos, proporción de exámenes positivos, e iniciar y completar tratamientos. El departamento de salud rutinariamente debe colectar y revisar estos datos para determinar alcance y efectividad relativa de las examinaciones y tratamientos comunitarios de LTBI.

El concepto de tomar medicinas para tratar una infección latente que no está causando problemas de salud actuales no es familiar para muchas personas, por lo que la educación al paciente es esencial. (22) Otras barreras incluye las creencias de salud culturales que difieren de la Medicina del Oeste, inhabilidad de comunicarse con los proveedores médicos en el lenguaje primario, inhabilidad de costear los gastos médicos de evaluación y tratamiento, y la falta de acceso al cuidado médico (23).

El embarazo tiene muy poca influencia en la patogénesis de TB o la probabilidad de LTBI progresar a TB (24, 25). Aunque un estudio demostró una disminución en la reactividad de los linfocitos a la tuberculina durante el embarazo (26), otros estudios no han demostrado un efecto del embarazo en el retraso de la hypersensitividad cutánea con tuberculina (27, 28). El esquema de clasificación actual para interpretar la tuberculina Mantoux es probablemente válido en el embarazo, aunque no ha sido verificado. No hay evidencia de que la tuberculina tiene efectos adversos en la embarazada o el feto (29).

      Mujeres embarazadas deben recibir la tuberculina sólo si tienen un factor de riesgo especifico para LTVI o progresión de LTBI a TB. Aunque no se cuestiona la necesidad de tratamiento para TB durante el embarazo, el tratamiento de LTBI es controversial. Algunos expertos prefieren dilatar el tratamiento hasta el nacimiento porque el embarazo en sí mismo no aumenta el riesgo de progresión a enfermedad, y 2 estudios sugieren que mujeres embarazadas en la etapa temprana del post-parto pueden ser vulnerables a hepatotoxicidad de INH (30, 31). Sin embargo, debido a que condiciones que promueven el contagio hematogénico de organismos a la placenta (ej. infección reciente y VIH) o progresión de LTBI  a enfermedad puede poner en peligro a la madre y al niño (29), muchos expertos concuerdan en que una mujer embarazada con éstas condiciones y LTBI deben ser tratadas y tener monitoreo cuidadoso de laboratorio y clínico para hepatitis. El posible riesgo de hepatotoxicidad por INH debe ser pesado en contra de los riesgos de desarrollar TB activa y las consecuencias que tanto la madre como el niño tendrían si se desarrolla la enfermedad activa.

      INH cruza rápidamente la barrera de la placenta, pero la droga no es teratogénica, aún cuando se de durante los primeros 4 meses de gestación (32). Teratogénesis es la producción de deformidad en el embrion en desarrollo. Un estudio reveló que 3% de 446 fetos expuestos a rifampin tuvieron anormalidaes (ej. reducciones en las extremidades, anormalidades del sistema central nervioso e hypoprotombinemia) comparado con 2% para etambul y 1% para INH y controles (28). Enfermedad hemorrágica del recién nacido se ha descrito siguiendo el uso de rifampin en la madre (33). Sin embargo, experiencia extensa con el uso de rifampin para tratar TB en la embarazada sugiere que es segura en la mayoría de los casos. Aunque pyrazinamide se ha usado para tratar TB en mujeres embarazadas, no existe data publicada concerniente a los efectos de la droga en el feto.

      Por lo tanto, aunque pyrazinamide puede considerarse luego del primer trimestre en mujeres con VIH (34), debe ser evitada de otra manera.

      Efectos tóxicos de drogas antituberculosas transmitidas en la leche materna no se ha reportado. Un estudio concluyó que un infante lactante desarrollará niveles de serum no mayores de 20% de los niveles terapéuticos usuales de INH para infantes y < 11% de otras drogas antituberculosas (35). Lactancia no es contraindicado cuando la madre es tratada por LTBI. Sin embargo, infantes que sus madres lactantes están tomando INH deben recibir pyridoxina suplementaria. La cantidad de INH provista a través de leche materna es inadecuada para tratar al infante.

Infantes y niños menores de 5 años de edad con LTBI han sido infectados recientemente, y tienen alto riesgo de progresión a enfermedad. Datos sugieren que infantes con LTBI sin tratar tienen hasta un 40% probabilidad de desarrollar TB (36). El riesgo de progresión disminuye gradualmente durante la niñez. Infantes y niños pequeños son más propensos que niños mayores y adultos para desarrollar formas de TB  que atentan con la vida, especialmente la enfermedad diseminada y meningeal. Niños con LTBI tienen mas años de riesgo para desarrollar TB que los adultos. Terapaia de INH para LTBI aparenta ser mas efectiva en niños que adultos, con varios esfuerzos clínicos grandes demostrando una reducción en el riesgo de 70-90% (37, 38). El riesgo de hepatitis relacionada a INH es mínimo en infantes, niños, y adolescentes, quienes generalmente toleran la droga mejor que los adultos (39, 40). La terapia de INH es altamente aceptada para el uso en los niños.

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41. Questions and Answers About TB - 200, Last Reviewed : December 22, 2001, Centers for Disease Control & Prevention, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination.