Errores Medicos

Eventos evitables que se deriven de errores médicos son un factor en aproximadamente 98,000 muertes en los hospitales anualmente. Estudios recientes han demostrado que eventos adversos serios ocurrían en hasta 12% de las admisiones en  hospitales. Si alguna vez ha sido envuelto en un error médico serio, usted sabe cuan desvastador este evento es para  el paciente, su familia y el personal médico. Errores médicos aumentan los gastos de salud en cuidado al paciente adicional y en litigación. No es de extrañar que estos errores médicos se hayan convertivo en un asunto de interés público.

Las consecuencias severas de los errores médicos es una razón por la cual los servicios de la salud son considerados como  un negocio altamente regulado. Todas las organizaciones de la salud tienen que estar licenciadas. Tienen además, que cumplir con las normas industriales, códigos de seguridad y construcción, estatutos federales y estatales.

Las organizaciones de la salud están sujetas a las inspecciones para verificar el cumplimiento de los estatutos, regulaciones y normas de industria. La inspección puede ser programada o fuera de programación. Las Inspecciones programadas son hechas periódicamente. Inspecciones fuera de programación pueden ser hechas casualmente, o pueden ser hechas por causas particulares como una queja de un paciente. Una de las agencias más conocidas por los hospitales es la comisión mixta en la acreditación de las organizaciones de la salud. (JCAHO). Es una organización independiente, sin fines de lucro, JCAHO no es una agencia de gobierno y no tiene ningún interés financiero en alguna organización de salud. Si alguna institución cumple con los estándares nacionales, la JCAHO la acredita.

Las organizaciones de la salud deben determinar las cualificaciones y habilidad de un individuo para hacer el trabajo. Estas suponen la verificación de educación, licencias, experiencia y credenciales antes de que un empleado sea reclutado. Al menos anualmente el empleado debe ser evaluado por su desempeño. Competencias, licenciamiento y educación continua tambien deben ser verificados anualmente. Para los licenciados de práctiva independiente, como médicos y enfermeras de práctica avanzada. Este proceso es llamado credenciales y privilegios.

Las agencias de licenciamiento mantienen bases de datos en licencia y asuntos que pueden inhibir la práctica. Esto se hace en todos los estados. Existe una base de datos nacional para licencia de proveedores independientes que incluye información adicional, como acuerdos judiciales debidos a la mala práctica.

Las organizaciones de la salud tienen programas progresivos para identificar, corregir e impedir errores médicos. Estos programas eran previamente conocidos como el de garantía de calidad. Ello se enfocan en el analizar resultados y procesos dentro de un departamento para mejores resultados. El mejoramiento de ejecución evolucionaba fuera de este acercamiento. Tiene un foco más global de los procesos de la organización, en lugar de enfocarse en un departamento singular. La JCAHO exije y estrechamente controla los programas de mejoramiento de ejecución de cada organización.

El mejoramiento de ejecución es una vía para controlar sistemáticamente, analizar, y mejorar una organización, ejecución y resultados. Métodos de mejoramiento de ejecución manifiestan que la mayor parte de los defectos en calidad son vencidos no para factores individuales, pero más bien a la falta de sistemas de apoyo o para diseño pobre del trabajo que procesan. El principios básicos es que los clientes son primero; cada empleado debe envolverse; el trabajo en equipo es esencial; y esfuerzos de mejoramiento de ejecución son progresivos.

La JCAHO define la ejecución de cómo se haga y lo bien que se haga.  Lo que se haga se debe hacer eficazmente y apropiado para el paciente individualmente. En cuanto a los servicios, deben ser puntuales, efectivos, con seguridad, eficientes, con amor, respetuosos, y consistentes con otros cuidados a ser provistos.

Los siguientes son otros conceptos relacionados con los que usted puede estar familiarizado. Mejoramiento de calidad continuo (CQI) es un acercamiento que asegura que las organizaciones buscan siempre vías para mejorar procesos y prácticas. Total manejo de calidad (TQM) es un sistema que abarca la planificación, control de calidad y mejoramiento de calidad. Estos programas son ligeramente diferentes del mejoramiento de ejecución, pero en el mundo real, los términos pueden ser utilizados de modo intercambiable.

El control de la calidad (QC) es una actividad de medida sistemática para determinar sumisión y exactitud. Es requerido para ciertas pruebas de equipo o medida. Los ejemplos están verificando el de toda clase límites de control en un glucometro o la temperatura del refrigerador de medicamentos. El QC es a menudo un componente de, o es mencionado en relación a la realizacion y el mejoramiento en los servicios de la salud.

La gestión de manejo de riesgos es un programa enfocado a eliminar o minimizar los efectos de pérdidas accidentales a una organización. La gestión de manejo de riesgos trabaja estrechamente con funciones sobrecargadas de los programas de realización y mejoramiento. Los gerentes de manejo de riesgos están envueltos en riesgos financieros complicados, como el de las compañías aseguradoras y así minimizar las pérdidas financieras. Ellos, usualmente, investigan errores médicos serios e instituyen el control del daño y consultan con consejeros legales, según sea necesario.

Reportes del incidente, es una fuente importante de información para un gerente de riesgo. Los datos del reporte de incidentes, se analizan según las estadísticas para identificar las áreas de riesgo y exposición. Las técnicas de control de riesgo son aplicadas al área enfocada. Las técnicas usuales son: prevención, transferencia, reducción, segregación y duplicación.

La prevención es una técnica que elimina la posibilidad de una pérdida. Esto es también es conocido con el nombre de una función de forzamiento. Esta técnica involucra el diseño de equipos o procesos para evitar su mal uso.8 Por ejemplo: almacenando sólo un tipo de medicamento o removiendo el concentrado de cloruro de potasio en el área de almacenaje. Estas funciones son efectivas, pero pueden ser inconvenientes y consumir el tiempo del personal.

La transferencia es el proceso de negociación con las compañías aseguradoras para transferir la carga financiera de una pérdida. Esta técnica asume que la pérdida no se puede impedir, así que debemos estar bien asegurados contra esas situaciones en estas eventualidades.

La prevención reduce la probabilidad o frecuencia de una pérdida pero no la elimina, ni reduce la severidad.  Esto es también conocido con el nombre de una función de limitación.  Esto significa que un equipo o un proceso se  diseña para hacerlo difícil de utilizar incorrectamente.  Ejemplos de estos es limitar el piso de almacenaje de medicamento o una política que restringe órdenes verbales. Las limitaciones pueden ayudar a impedir los errores que podrían cometer el personal distraído o menos experimentado.

La reducción de pérdida se enfoca a minimizar la severidad del daño. Por ejemplo, observación frequente al instituir procedimientos de sedación - esto no reduce el riesgo de la sedación demasiada profunda, sin embargo, permite intervención temprana para dar marcha atrás en la sedación y proveer oxigenación adecuada.

La segregación significa que un proceso es totalmente separado del resto de una colocación clínica para reducir o eliminar errores.  Por ejemplo, cambiando el sistema de administración de medicación donde el farmacéutico llena la orden y administra la medicación a un paciente. Esto elimina el error potencial cuando el farmacéutico pasa los medicamentos para ser administrados por el personal de enfermeria. Sin embargo, como con la mayor parte de las técnicas de segregación, es demasiado caro y poco práctica.

La duplicación significa que existe un soporte. Por ejemplo, teniendo varios empleados entrenados en el área. De esta forma, alguno de estos profesionales están disponibles para realizar el trabajo cuando la persona encargada se ausenta inesperadamente.

Es un hecho inesperado o un acontecimiento que casi ocurre, la que envuelve un serio daño físico o muerte. Daños serios incluyen la pérdida de un miembro o su función. Este tipo de hechos es llamado “Centinela”, porque indica la necesidad inmediata de inventigación y respuesta. Un “casi acontecimiento” es un error potencial que no logra causar daños, ya que son evitados antes que ocurran. El curso natural de la enfermedad del paciente o su padecimiento no es considerado un evento de centinela. 

Los siguientes hechos son considerados un evento de centinela, aún si el resultado no es muerte o pérdida permanente de la función de un miembro: suicidio, secuestro de un infante o dárselo a una familia equivocada, violación, reacción de tranfusión hemolítica y cirugía en el paciente o parte del cuerpo equivocada.

La JCAHO requiere a las organizaciones acreditadas que identifiquen y respondan apropiadamente a los eventos de centinelas.

Una respuesta apropiada incluye conducir una investigación puntual y completa, implementando mejoras para reducir riesgos y vigilar su eficacia.

Las organbizaciones de la salud son alentadas a reportar los eventos de centinela a la JCAHO. La información de estos reportes es elevada y publicada en la revista La Alerta de Eventos de Centila.

Esta publicación incluye datos agregados, ejemplos y estrategias específicas para la prevención.

También está disponible en internet en: WWW.JCAHO.ORG/EDU_PUB/SEALERT/SE_ALERT.HTML

La JCAHO exige el uso del análisis de causa principal para investigar los procesos y sistemas que contribuyen a un evento de centinela.  El análisis de causa principal es una herramienta que ayuda a identificar y a aclarar los factores que precipitan el error. El objetivo de este análisis es encaminar a procesos de cambio que reduzcan el riesgo de eventos similares en el futuro.

El proceso de análisis de causa principal repetidamente cava profundo preguntando “por qué” hasta que no se pueda identificar ninguna respuesta adicional lógica. Un equipo de personas que representa las áreas envueltas en un evento se reunen para hacer este análisis. El equipo de personas comienzan con un diagrama de Ishikawa (Figura 1). Este diagrama es también conocido con el nombre de "esqueleto de pescado" o diagrama de causa y efecto.

Digrama 1. Diagrama Ishikawa. Los títulos son sugeridos y pueden cambiar.

El equipo escoge títulos principales para el diagrama que incluirá categorías de posibles causas. Estos títulos deben ser lo más independiente posible, para que de esta forma se eviten las confusiones. El equipo identifica los factores potenciales que causarían el problema, los que son escritos a lo largo de las ramas principales del diagrama. Para cada causa alistada, el equipo pregunta “¿por qué?”. Las respuestas se escriben como ramas más pequeñas en el diagrama. El método práctico es preguntar por qué cinco veces. Cuando alcanza un punto donde no existe ninguna respuesta lógica adicional a la pregunta por qué, usted debe alcanzar lo que se llama la causa principal.

Una vez el diagrama de Ishikawa es completo, las causas fundamentales del evento son resumidas, los cambios que pueden hacerse en los sistemas y procesos que podrían reducir el riego de eventos adversos similares son sugeridos.

Una limitación en el proceso de análisis de causa principal es conocida como el Efecto de Ceguera. Esta es la tendencia de considerar una sola parte del proceso que llevó al evento en lugar del proceso completo.

Un estudio encontró que los errores de medicación ocurren del 6 al 10% entre los pacientes hospitalizados. La mayor parte de estos errores son inofensivos y del 1 al 2% causan daños y el 5% adicional eran eventos que pudieron ocurrir. Otro estudio señala que el 1% de los de estos errores eran fatales. Los errores de medicación son una de las causas más comunes de daños evitables a pacientes en las organizaciones de salud.3

Los errores de medicación incluyen: prescripción, omisión, tiempo incorrecto, droga no autorizada, dósis inapropiada, preparación y técnicas de administración incorrectas, medicamentos deteriorados expirados, falta de supervisión y error humamo.

El Consejo de Coordinación Nacional de Reporte y Prevención de Errores de Medicación define los errores de medicación como cualquier evento que pudo ser evitado, el cual causa daños al paciente mientras que el medicamento está en control y supervisión de los profesionales de la salud y la organización que ellos representan.2

La administración de  medicamentos es un factor de gran responsabilidad para la enfermera. Para asegurar que la terapia de la droga sea segura y efectiva, usted necesita estar familiarizado con las indicaciones, las dósis usuales y entender la intención y los efectos de las drogas que va a administrar. Recuerde los 5 correctos: paciente correcto,droga correcta, dósis correcta, ruta correcta y la hora correcta. Cada paciente debe ser identificado antes de la administración del medicamento y a su vez, el medicamento debe ser retenido hasta completar la identificación.

Las enfermeras son en gran parte acusadas y son responsabilizadas de los errores de medicación, porque están más implicadas en su administración. Sin embargo raramente son el resultado de las acciones de una sola persona.9 En estudios hechos sobre serios errores de este tipo que han causado daños o tienen los potenciales para causar daños, el 30% ocurrían en la fase de prescripción, el 38% durante la fase de administración por parte de la enfermera y el 12% durante la preparación de los mismos por personal famaséutico.8

Los sistemas de medicación en hospitales son complicados, ya que existen múltiples pasos y una gran cantidad de individuos envueltos. A cada momento los documentos y medicamentos pasan por muchas manos y esto potencia aun más, por lo general, los hospitales carecen de programas efectivos para controlar este tipo de errores. La mayoría depende de presentación de informes espontáneos. Desde que el personal médico es sancionado por errores de medicación, ha bajado considerablemente el reporte de estos errores.7,8 Estos hechos son usualmente registrados en un formulario especialmente para errores de medicación, empleando el término Eventos de Drogas Adversos (ADEs), usado en las instituciones de salud. Luego, estos formularios son enviados al gerente de manejo de riesgos, el cual evalúa el incidente y lo mantiene como estadística en el ADEs.

Las órdenes verbales son una fuente peligrosa de errores. Algunos números y nombres de drogas suenan parecidos.9 La confusión sobre la similitud de nombres de medicamentos, escritas o verbales, son responsables de el 15% de los reportes de errores según un estudio de Farmacología en Estados Unidos, entre 1/1/1996 a 12/31/2000.1

Este asunto involucra confusión entre las marcas similares, entre nombres genéricos y entre marcas similares y nombres genéricos. La confusión se basa en escritura ilegible, incompleto conocimiento de los nombres de las drogas, nuevos productos disponibles, etiquetas o envases similares y una incorrecta selección del nombre de una lista computarizada.1

Una lista de nombres de drogas de fácil confusión, está disponible en internet:

www.usp..org/reporting/review/rev_o76a.htm

Para encontrar la lista de nombres de drogas confusas, haga un click a la derecha de la palabra “page” al costado superior derecho. Necesitará continuar haciendo click de página en página hasta ver la lista completa.

LAS SIGUIENTES SON CAMBIOS RECOMENDADOS A LA FORMA EN QUE LAS ORDENES ESTAN ESCRITAS:⁹

• El deletrear la palabra unidades, porque la  abreviación "u" a menudo se confunde con un cero.
• Evite las abreviaciones "qd" (cada dÍa), "qod" (cada otro dia),"qid" (cuatro veces por día) porque son muy parecidos.
• Ponga un cero antes de un punto decimal y no ponga un cero después de un decimal innecesario, porque al hacer esto puede prestarse para una mala lectura de la dósis al administrarse.

Un estudio conducido por el Instituto para la Seguridad en la Práctica de la Medicación, durante 1995-1996 encontró que la mayoría de los errores de medicacimentos que resultaron en muertes o daños de seriedad, fueron causados por una lista de medicamentos específicos. Estos fueron rotulados como medicamentos de alerta-máxima. Los 5 medicamentos de alto riesgo fueron: insulina; opios y narcóticos; cloruro de potasio inyectable (o el fosfato); substancias anticoagulantes intravenosas y soluciones de cloruro de sodio sobre 0.9%. 3

Después de los primeros 2 años del estudio de eventos de centinela, realizados por la JCAHO, la categoría más común de estos eventos, fue errores de medicación.4 Los medicamentos identificados más frecuentes eran el cloruro de potasio (KCL) (o el fosfato). De 10 muertes reportadas, 8 eran relacionadas a la infusión directa del concentrado KCL. En  6  de  los casos, el KCL era confundido  con otros medicamentos. Esto se debía a su similitud en el envase y a la rotulación. El KCL era frecuentemente confundido con Normal Salina, Heparina o Furosemide (Lasix).4

Las siguientes son las estrategias específicas de las drogas para la prevención de errores de medicación. Estas son recomiendadas por la JCAHO, en la publicación "Vigilancia y Alerta de Eventos Centinelas".3

            INSULINA

            *ESTABLEZCA UN SISTEMA DE VERIFICACION DONDE UNA ENFERMERA   PREPARA LA DOSIS Y OTRA HACE LA REVISION DE LA MISMA. 

            *NO ALMACENE LA INSULINA Y LA HEPARINA, CERCA UNA DE LA OTRA.

            *DELETREE LA PALABRA UNIDAD Y EVITE EL USO DE LA ABREVIACION “U”.

*CREE UN SISTEMA DE CHEQUEO INDEPENDIENTE PARA LOS PORCENTAJES DE LA        BOMBA DE INFUSION Y ESTABLEZCA LAS CONCENTRACIONES A ADMINISTRARSE. “IV  PUMP”.

            OPIOS Y NARCOTICOS:

            *LIMITE LOS OPIOS Y NARCOTICOS DISPONIBLES EN EL PISO DE ALMACENAJE. 

            *EDUQUE AL PERSONAL SOBRE “HYDROMORFINA Y MORFINA”.

*IMPLEMENTE EL PROTOCOLO PCA, QUE INCLUYE LA VERIFICACION DOBLE DE LA DROGA, PRPARACION DE LA UNIDAD EN LA BOMBA Y DOSIS A ADMINISTRARSE.

            CLORURO DE POTASIO INYECTABLE (KCL O EL FOSFATO)

            *REMUEVA EL CONCENTRADO DE KCL DEL PISO DE ALMACENAJE.

*EVITE LA PREPARACION DE DROGAS EN LA UNIDAD DE ENFERMERIA Y UTILICE LAS SOLUCIONES INTRAVENOSAS PREMEZCLADAS, LAS QUE ESTAN COMERCIALMENTE DISPONIBLES.

            *NORMALICE Y LIMITE CONCENTRACIONES DE DROGA.

            SUBSTANCIAS ANTICOAGULANTES INTRAVENOSAS:

            *ESTANDARIZAR LAS CONCENTRACIONES Y USOS DE SOLUCIONES            PREMEZCLADAS.

            *UTILICE SOLAMENTE ENVASES DE “UNA DOSIS”.

            *SEPARE LA INSULINA DE LA HEPARINA.

            *QUITE LA HEPARINA DEL CARRO DE MEDICAMENTOS.

            CONCENTRACION DE SOLUCIONES DE CLORURO DE

            SODIO SOBRE EL 0.9%

*REMUEVA LAS SOLUCIONES DE CLORURO DE SODIO SOBRE EL 0.9% DE LAS UNIDADES DE ENFERMERIA.

            *ESTANDARICE Y LIMITE LAS CONCENTRACIONES DE DROGAS.

            *DOBLE CHEQUEO A LA PROPORCION DE LA BOMBA, CONCENTRACION DE         DROGA Y LINEA USADA.

Los tipos de errores de esta bomba son aquellos en donde se ha usado bombas que no protegen el libre fluído de la infusión al paciente; las concentraciones de droga equivocada o la cantidad a infundirse es errónea.6 Las causas de fallas son error humano, patrones de personal, trabajo presionado, concentración de drogas críticas variadas y falta de estándares.

El flujo libre de fluídos es cuando la infusión fluye libremente, por la fuerza de gravedad, no siendo controlada por la bomba de infusión. El entubado de la bomba necesita un mecanismo de flujo anti-libre. Esto previene el libre flujo por gravedad, cerrándose el entubado para prohibir el flujo cuando el conjunto de administración es quitado de la bomba.

Si una bomba de infusión no tiene protección de fluído libre, existen dispositivos que se añaden a la línea de fluído intravenoso para evitar el proceso de éste, sin embargo, no son recomendados porque porque los mecanismos son empaquetados separadamente y deben ser manualmente añadidos a un conjunto. Los médicos clínicos pueden olvidar el mecanismo o pueden removerlo accidentalmente.6

El ECRI, en Plymouth Meeting, PA. es una agencia de estudios de servicio de la salud sin fines de lucro, la que estudia los reportes de problemas y ejecutan la investigación de accidentes relacionados al uso de bombas de infusión. También evalúan las bombas que no tienen el mecanismo de protección de flujo libre añadido, considerándolas inaceptables y no recomiendan la compra ni arriendo de estas. Proponen además, que las bombas no aceptadas sean removidas y reemplazadas, principalmente, en las áreas de cuidado intensivo.6

El entrenamiento y educación son importantes en la prevención de errores de bomba de infusión. Se debe asegurar entrenamiento para aquellos profesionales que usualmente no administran el medicamento, pero que pueden manejar la bomba de infusión, tales como ayudantes, técnicos de radiología, transportadores, pacientes, miembros de la familia o visitantes.

Se recomienda una segunda enfermera para cálculos y proporciones en la bomba de infusión, cuando una alerta de drogas es usada.3

La automatización en farmacia y medicación administrada por la unidad de enfermería, no ha probado un impacto en la prevención de errores.8 Sin embargo, órdenes médicas realizadas a través de computadoras, han mostrado disminuir errores serios en los sistemas de un 55% - 80%.8

La mayor parte de las las órdenes de médicos se escriben a mano y luego se transcriben a un registro de medicación.  Esto deja una gran cantidad de oportunidad para los errores. Una órden médica computarizada, elimina en gran manera la posibilidad de errores por escritura manual y transcripción. También hace posible la revisión automática de interacción de drogas, alergias y características del paciente, como por ejemplo el deterorio de la función renal.

Pero una órden médica computarizada presenta también sus propios problemas. Existe un gasto significativo que instalaciones más pequeñas no son capaces de abordar. Restricciones de presupuesto o falta de espacio pueden limitar el número de computadoras al punto que los profesionales tienen que esperar largas horas para tener acceso a una de ellas. Parece lento e incoveniente por momentos y además, médicos que no tienen conocimiento en el manejo de una computadora pueden resistirse al cambio.

Las causas principales de una cirugía en el área equivocada, fueron identificadas con la relación de procedimientos usados para verificar el área operativa, la comunicación y la evaluación preoperativa del paciente. Las siguientes fallas y estrategias de prevención fueron recomendads en  La Alarma de Evento Centinela.13  

Fallas en el procedimiento para verificar el sitio operativo. En muchos casos no existía ningún procedimiento formal, ninguna verificación del quirófano o ninguna comunicación oral en la verificación. A veces, todas las fuentes de información no estaban disponibles en el quirófano y no había ningún mecanismo para asegurar que existieran.

Algunos miembros del equipo quirúrgico eran excluídos de la verificación del sitio y sentían que no les era permitido señalar un posible error. Otro defecto, era la confianza extrema en el cirujano al momento de la verificación del sitio y una actitud que al cirujano nunca se le cuestiona.

Las fallas de comunicación ocurrían por 2 factores.

Primero, no hablar con el paciente o alguno de sus familiares identificando el lugar correcto de la cirugía. Este error se comete cuando se informa al paciente y a sus familiares o durante la marca física del lugar de la cirugía. Una sugerencia para resolver este problema es el envolvimiento personal del cirujano al obtener el consentimiento del paciente.

Otra estrategia es envolver al paciente en el proceso de marcar el lugar exacto a ser operado.

Segundo, es una inadecuada e incompleta comunicación entre los miembros del equipo médico. Ocurre cuando se excluyen ciertos miembros de este equipo, como los técnicos, al momento de verificar el lugar de la cirugía. También sucede en organizaciones en donde el cirujano es el único responsable al determinar el sitio de la operación.

La JCAHO recomienda que cada miembro del equipo médico debería hacer una verificación oral del sitio correcto una vez en el quirófano.

Una incompleta evaluación preoperatoria del paciente es un factor contribuyente. Frequentemente una revisión del registro médico o radiografías no fue hecho en el momento preoperatorio.

Una lista de chequeo es recomendada para asegurar que una completa información esté disponible al equipo médico. Los componentes de esta lista deben ser el registro médico , rayos X, otros estudios de imágenes, reportes radilógicos, informes de concentimiento, registro de quirófano, registro de anestesia y la observación directa del sitio a operar marcado.

En una revisión de 65 suicidios, la JCAHO encontró que en un 75% de los casos el método de suicidio fue colgarse en el baño, dormitorio o armario y el 20% de estos se efectuaban arrojándose de techos o ventanas. A través de La Alrma de Evento Centinela, la JCAHO comparte los siguientes fundamentos de causas y estrategias de prevención:

1. EL AMBIENTE DE CUIDADO PUEDE SER ALTERADO PARA REDUCIR SUICIDIOS.

Las recomendaciones son de identificar, remover o reeplazar equipos irrompibles, tales como: barras, varillas y  guardarrieles. Todo equipo rompibles debe ser examinado.  Se debe considerar cambiar el diseño, reajustar o introducir medidas de seguridad, por ejemplo: cerrar los mecanismos, los monitores de los pacientes y las alarmas.

2. EN CASOS ESTUDIADOS SE ENCONTRARON FALLAS DE METODOS DE EVALUACION AL PACIENTE

Existían evaluaciones incompletas del riesgo de suicidio en la admisión, ausencia a reevaluaciones incompletas y examinaciones incompletas del individuo por contrabando.

Evaluaciones y reevaluaciones pueden ser revisadas para reducir el riesgo de suicidio. Los procedientos deben ser estandarizados y consistentemente aplicados. Familiares y amigos deben ser envueltos en el proceso de detección de intentos de suicidios. Debe existir un aumento de atención en la planificación de cuidado, como el asignar al paciente a una unidad o lugar inapropiado.

Los factores relacionados con los empleados fueron detectados. Hubo una insuficiente orientación y entrenamiento, incompleta revisón de competencias o credenciales y cantidad de personal inedacuado. La JCAHO recomienda actualizar la cantidad del personal requerido y enriquecer su educación en relación a los factores de riesgo de suicidios.

Se encontró observaciones de pacientes incompletas o infrequentes. Se recomendó que las pólizas y procedimientos fueran actualizadas. Habían factores relacionados con la información, tales como la comunicación incompleta entre empleados y la información no estaba disponible cuando se necesitaba. El procedimiento de transferencia de información debe ser actualizado. 

En 2 años la JCAHO revisó veinte casos de muerte de pacientes fisicamente restringidos.  Doce de estas muertes ocurieron en hospitales siquiátricos, seis en hospitales generales y dos en instalaciones de cuidado extensivo.15

El 40% de las causas de muerte fue la asfixia y estaba relacionada con 3 situaciones; peso excesivo había sido puesto en la espalda del paciente, el cual se encontraba boca abajo. Algunos pacientes tenía puesta en su cabeza una toalla o una sábana, lo que se usa para proteger al personal de ser escupido o mordido. Finalmente otros pacientes tenían una obstrucción de las vías respiratorias al hablar poniéndo el brazo del paciente alreredor del área del cuello.

Los casos restantes eran causados por estrangulaciones, paros cardiácos o fuego. Todas las muertes de estrangulación eran pacientes geriátricos restringidos con chalecos de resistencia. La mitad de las estrangulaciones murieron cuando trataron de deslizarse a través de las barandas de la cama protegidas incorrectamente.

Todas las muertes por incendio fueron de pacientes masculinos que intentaban fumar o usaban un encendedor para quemar el chaleco.

En el 40% de las muertes, fueron usadas restricciones de 2, 4 y 5 puntos. Un sostenedor terapéutico fue usdo en el 30% de estas, en un 20% fueron usado chalecos de resistencia y en un 10% un sujetador de cintura.

A través de la Alerta de Eventos de Centinela, la JACHO comparte los siguientes análisis de causas y estrategias de prevención.15

Los siguientes factores pueden contribuir a un aumento en los riesgos de muerte mientras están los chalecos:

• Pacientes que fuman
• Pacientes con deformaciones que no permiten la correcta postura de restringidores, especialmente los chalecos.
• El dormir de espalda predispone al paciente a la excesiva aspiración.
• La posición boca abajo predispone al paciente a la sofocación.
• Pacientes restringidos en un cuarto que no es continuamente observados.

 La JACHO y las organizaciones que han experimentado muertes de pacientes en restricción ofrecen las siguientes prevenciones y sugerencias:15

• Revisar los procedimientos para la evaluación de la condición médica siquiátrica de los pacientes siquiatricos.
• Aumentar los esfuerzos por reducir el uso de restringidores físicos y sujetadores            terapéuticos, usando evaluación de riesgo y valorando la temprana intervención y medidas menos restrictivas.
• Aumentar la educación del personal en relación a las alternativas de la restricción física y una apropiada aplicación de restringidores  y sujetadores terapéuticos.
• Considerar la edad, sexo y género de los pacientes al desarrollar pólizas de contención.
• Revisar modelos para determinar personal requerido.
• Desarrolle procedimientos para la aplicación de restricciones consistentes.
• Continuamente observe a todos los pacientes restringidos.
• Si se restringe al paciente acostado de espalda, asegurese que la cabeza esté libre para girar y pueda elevar la cabecera de la cama.
• Si se restrige al paciente en una posición boca abajo, asegurese que las vías respiratorias no estén obstruídas y que la expansión de los pulmones sea adecuada. Evite cualquier presión excesiva en la espalda del paciente.
• Nunca coloque una toalla, bolsa u otro elemento que cubra la cara del paciente cuando se inicia una sujetación terapéutica.
• Nunca aplique restricciones a un paciente en una cama que no tenga las adecuadas barandas de protección.
• Descontinúe el uso de chalecos altos y sujetadores de cintura.
• Asegurese que todos los materiales de fumar sean removidos del alcance del paciente y de sus familiares y amigos.

Los procesos que envuelven una transfusión de sangre son complejos. Un hecho que puede causar un error es la limitación del tiempo, como cuando ocurre una hemorragia aguda. De 12 casos de errore de transfusión que fueron revisados por la JCAHO, 11 fueron reacciones hemolíticas y 1 fue reacción infecciosa. A través de la Alerta de Eventos de Centinela, la JACHO comparte los siguientes descubrimientos de análisis causas y estrategias para la prevención.

Incompleta verificación de paciente/sangre era un factor en el 66% de los casos. El 25% de estos casos incluyen el manejo y proceso de muestras de sangre o unidades de sangre de más de un paciente a la misma vez y en el mismo lugar. En todos los casos, menos en uno, hubo fallas múltiples para seguir los procedimientos establecidos. Las fallas envolvían, usualmente, la verificación de identidad del paciente y la correcta unidad de sangre para este.

La JACHO encontró que las causas principales podían ubicarse en las siguientes 6 áreas generales:16

1. VERIFICACION DE PACIENTE/SANGRE INCOMPLETA
2. LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE UNA REACCION DE TRANSFUSION NO HABIAN SIDO RECONOCIDOS.
3. NINGUN CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TRANSFUSION.
4. MUESTRAS MULTIPLES DE COMPATIBILIDAD SE HABIAN TOMADO AL MISMO TIEMPO O SE HABIAN EFECTUADO UNA ORDEN MEDICA.
5. ORIENTACION Y ENTRENAMIENTO INSUFICIENTE DEL PERSONAL AL IGUAL QUE PERSONAL REDUCIDO O LIMITADO.
6. SANGRE PARA DISTINTAS SALAS DE OPERACIONES, SE HABIA ALMACENADO EN EL MISMO REFRIGERADOR.
7. INCOMPLETA COMUNICACION ENTRE PERSONAL O ERRORES EN LA BANDA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE, COMO TAMBIEN EN LAS MUESTRAS DE LABORATORIO O SANGRE.

Las siguientes estrategias de reduccion de riesgos fueron recomendadas:

• ntrenamiento relacionado a los procedimientos de transfusión y la revisión de modelos para proveer personal.
• Cambiaron los procesos de verificación revisando las bandas de identificación, revisando los procedimientos paciente/sangre, revisando e implementando nuevos procedimientos de informes de consentimiento; descontinuar el proceso de muestras múltiples o descontinuar el uso del número de la habitación como la forma de identificar al paciente.
• Rediseñar el sistema técnico, como mejorar el soporte de computadoras o crear nuevo sistema para las bandas de identificación del paciente.
• Rediseño ambiental, como discontinuar el uso de un solo refrigerador en el quirófano para varias unidades de sangre o añadir estaciones de trabajo de laboratorio.
• Prohibir el proceso de compatibilidad simultáneo en múltiples pacientes por el mismo tecnólogo.
• Introducir un paso de verificación computarizada, como un lector de códigos de barras.
• Use bandas de identificación "únicas" para pacientes que reciben una transfusión.

La JCAHO reviso 64 casos relacionados con complicaciones al operar y después de la operación. El 84% de las complicaciones resultaron en pacientes muertos, mientras que el 16% dio por resultado un daño serio.17 

El 58% de las complicaciones ocurrieron durante el período post operativo y el 23% durante la operación; el13% ocurrió durante la etapa de recuperación post anestesia; y el 6% durante la inducción de la anestesia. Los tipos de procedimientos que mayormente estan asociados con estas complicaciones incluían intervención por imágen, endoscopia, inserción de tubos, inserción de cateter, la cirugía abdominal abierta, cirugía de cuello y  cabeza, cirugía ortopédica o cirugía toráxica. El 90% ocurrieron en procedimientos que no eran de emergencia. A través de la Alerta de Eventos de Centinela, la JCAHO comparte los informes siguientes de causas de análisis y estrategias para la prevención.

Las complicaciones más frequentes fueron:

• La inserción de tubo nasogástrico o de alimentación en la tráquea o bronquios, envolviendo usualmente fallas para confirmar la colocación, la interpretación de colocación radiológica por un médico no radiólogo o falló en comunicar los prueba resultados de pruebas de confirmación.
• Sobrecarga de líquidos a causa de la absorción de irrigación.
• Procedimientos de cirujia ortopédica abierta asociada con fallas respiratorias agudas y paro cardiáco en la sala de operaciones.
• Los procedimientos de Endoscopía con la perforación de órganos adyacentes.
• Inserción de catétereres venoos centrales en un arteria.
• Biopsia percutánea dirigida por imágeno colocación de tubo resultando en una peritonitis, laceración del hígado o paro respiratorio.
• Quemaduras de electrocauterización usado con una preparación inflamable.

El 66% de los errores envuelven comunicación incompleta entre los profesionales de la salud. El 50% fueron fallas para seguir procedimientos establecidos. Otras fallas fueron que el personal necesario no estaba disponible; evaluación pre operatoria incompleta; deficiencias en acreditación y obtención de privilegios; supervisión inadecuada del personal; procedimientos inconsistentes despues de la cirugía y fallas en argumentar órdenes inadecuadas.

Las organizaciones que experimentaron estas complicaciones, identificaron las siguientes estrategias para la reducción de riesgo.

• Personal con mayor orientación y entrenamiento.
• Educación y consejería a médicos.
• Expandir la rotación de “on call”, especialmente en radiología.
• Estandarizar los procedimientos en las áreas de cuidado.
• Revisar los procesos de credenciales y privilegios.
• Definir claramente los canales esperados de comunicación.
• Revisar el proceso de evaluación de competencias.
• Vigilar la consistencia en el cumplimiento de procedimientos.
• Implementar un programa teleradiológico.

La JCAHO ha revisado 22 casos relacionado con caídas fatales y 13 ocurrieron en  hospitales generales, 1 en una unidad siquiátrica, 6 en instalaciones de cuidado a largo plazo, 1 en un hospital siquiátrico y  2 en organizaciones de cuidado de salud y  comportamiento. El 50% de las muertes resultaron por traumas en la cabeza lo cual daba como diagnóstico un hematoma subdural.18

La mayor parte de los pacientes eran ancianos y el 50% pasaba los 80 años. El 33% de los casos envolvía la caída la cama. Las caídas restantes ocurrían cuando estos caminaban en el baño, desde la cómoda, camilla o silla. El 33% de las caídas eran consideradas situaciones fortuitas, tales como la caída en una escalera, tropesarse entre la bata de lavarse, de una ventana de piso alto, techo o balcón.18

El 77% los de los individuos tienen un estatus de alteración mental debido a una enfermedad mental crónica o intoxicación aguda. Un historial de caídas previas, el uso de sedantes y de anticoagulantes son frecuentemente asociados como factores de riesgo. Otros factores de riesgo son los cambios ambientales recientes y de urgencias urinaria. Desproporcionados son los numeros de caídas que ocurren durante las noches, los fines de semana y durante los días festivos.           

Para los 22 casos, las organizaciones de salud, identificaron las causas relacionadas con los procesos de cuidado, el profesional de la salud, entorno del cuidado y la cultura de la organización. Más de la mitad de las organizaciones identificaron asuntos de comunicación entre los profesionales como una causa radical.  Esto incluyó las fallas de información al darse el reporte de enfermería, cambios de turno y al transferir un paciente del hospital al hogar de ancianos. Los profesionales de salud no habían documentado los cambios de condiciones en el registro médico y la comunicación inadecuada de las familias sobre historial de las caídas.  A través del Alerta de los Eventos de Centinela, la JACHO comparte las siguientes de causas principales de análisis y estrategias para la prevención:18

• EVALUACION Y REEVALUACION DE PACIENTES INCOMPLETAS.
• PLAN DE CUIDADO INCOMPLETO Y LA FALTA DE PROTOCOLO.
• SITUACIONES DE CUIDADO AMBIENTAL, COMO EL DISEÑO DE VENTANAS, SEGUROS DE PUERTAS Y ESTACIONES DE ENFERMERIA.
• MAL USO O MAL FUNCIONAMIENTO DE EQUIPO COMO LAS ALARMAS EN LAS CAMAS.
• ORIENTACION INCOMPLETA DEL PERSONAL.
• CUIDADO MEDICO NO DISPONIBLE O DEMORA EN EL CUIDADO MEDICO.
• EDUCACION INSUFICIENTE DE PACIENTES.
• PERSONAL INADECUADO.
• USO REDUCIDO DE RESTRINGIR A LOS PACIENTES SIN ALTERNATIVAS.
• LA INADECUADA SUPERVISION DE LOS EMPLEADOS NUEVOS DURANTE LA ORIENTACION.

Las siguientes estrategias de reducción de riesgo fueron identificadas:

• MEJORAR LA ORIENTACION Y ENTRENAMIENTO A NUEVOS EMPLEADOS.
• IMPLEMENTACION O REVISION UN PROCESO DE EVALUACION DE RIESGOS DE CAIDAS.
• IMPLEMENTE UN PROTOCOLO DE PREVENCION DE CAIDAS.
• INSTALE ALARMAS EN LAS CAMAS O REDISEÑAR LA REVISION Y PRUEBAS DE LAS ALARMAS DE CAMA.
• INSTALE CERRADURAS AUTOMATICAS PARA CUARTOS DE UTILIDAD.
• RESTRINGIR LAS APERTURAS DE VENTANAS.
• INSTALE ALARMAS EN LAS SALIDAS.
• AÑADA PREVENCION DE CAIDAS AL EDUCAR A LOS PACIENTES Y FAMILIAS.
• USE CAMAS BAJAS PARA ESOS PACIENTES CON RIESGO DE CAIDA.
• REVISE PROCEDIMIENTOS DEL PERSONAL.
• ACONSEJAR INDIVIDUALMENTE A LOS PROVEEDORES DE LA SALUD.
• REVISE EL PROCESO DE EVALUACION DE COMPETENCIAS.

Las organizaciones de la salud siempre han estado procupadas por los errores médicos, sin embargo, los intentos para impedir y minimizar errores han sido algo aislados. Esto se debe a la naturaleza confidencial de la información y el impacto negativo que puede tener la información en una organización de salud, si esta es revelada. Eventos de Centinela en ocaciones son publicados por medios noticiosos y a veces causan un revuelo público, pero la mayoría de estos errores permanecen como conocimiento restringido para pocas personas.

1. USE CAUTION-AVOID CONFUSION, THE UNITED STATES PHARMACOPEIAL CONVENTION, INC. USP QUALITY REVIEW. MARCH 2001, NO. 76. WWW.USP.ORG/REPORTING/REVIEW/REV_076A.HTM 
2. Definition of Medication Errors, The United States Pharmacopeial Convention, Inc. USP Quality Review. January 1997, No. 57. www.usp.org/reporting/review/rev_057e.htm
3. High-Alert Medications and Patient Safety, Sentinel Event Alert, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Nov. 19, 1999, Issue 11.
4. New Publication, Patient Safety, Sentinel Event Alert, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Feb. 27, 1998, Issue 1.
5. Mix -up Leads to a Medication Error, Sentinel Event Alert, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Feb. 27, 2001, Issue 16.
6. Infusion Pumps: Preventing Future Adverse Events, Sentinel Event Alert, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Nov. 30, 2000, Issue 15.
7. Rex, J., et al: Systematic Root Cause Analysis of Adverse Drug Events in a Tertiary Referral Hospital. The Joint Commission Journal on Quality Improvement. June 2000, Vol. 26, Number 6, 563-575.
8. Leape, L., et al: Reducing Averse Drug Events: Lessons from a Breakthrough Series Collaborative. The Joint Commission Journal on Quality Improvement. June 2000, Vol. 26, Number 6, 321-331.
9. Pape, T., Searching for the Final Answers: Factors Contributing to Medication Administration Errors. The Journal of Continuing Education in Nursing. July/August 2001, Vol. 32, Number 4,152-160.
10. GAUCHER, R., ET AL: TOTAL QUALITY IN HEALTHCARE: FROM THEORY TO PRACTICE. SAN FRANCISCO, CA, JOSSEY-BASS INC., 1993, 418-424.
11. IMPROVING ORGANIZATIONAL PERFORMANCE. THE COMPREHENSIVE ADMINISTRATIVE MANUAL FOR HOSPITALS: THE OFFICIAL HANDBOOK, AUTOMATED, UPDATE 3. THE JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2000
12. SENTINEL EVENTS. THE COMPREHENSIVE ADMINISTRATIVE MANUAL FOR HOSPITALS: THE OFFICIAL HANDBOOK, AUTOMATED, UPDATE 3. THE JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2000
13. LESSONS LEARNED: WRONG SITE SURGERY, SENTINEL EVENT ALERT, JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. AUG. 28, 1998, ISSUE 6.
14. INPATIENT SUICIDES: RECOMMENDATIONS FOR PREVENTION. , SENTINEL EVENT ALERT, JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. NOV. 6, 1998, ISSUE 7.
15. PREVENTING RESTRAINT DEATHS. SENTINEL EVENT ALERT, JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. NOV. 18, 1998, ISSUE 8.
16. BLOOD TRANSFUSION ERRORS: PREVENTING FUTURE OCCURRENCES. SENTINEL EVENT ALERT, JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. AUG. 30, 1999, ISSUE 10.
17. OPERATIVE AND POST-OPERATIVE COMPLICATIONS: LESSONS FOR THE FUTURE. . SENTINEL EVENT ALERT, JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. FEB. 4, 2000, ISSUE 12.
18. FATAL FALLS: LESSONS FOR THE FUTURE. SENTINEL EVENT ALERT, JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS. JULY 12, 2000, ISSUE 14.